椎基底动脉卒中诊治--培训课件.ppt

溶栓过程中，意识不清，呼吸微弱，急行气管插管 溶栓后血管再通 动脉溶栓 溶栓过程中，意识不清，呼吸微弱，急行气管插管 溶栓后血管再通 发现血管明显狭窄 动脉溶栓 溶栓过程中，意识不清，呼吸微弱，急行气管插管 溶栓后血管再通 发现血管明显狭窄 放置支架 动脉溶栓 溶栓过程中，意识不清，呼吸微弱，急行气管插管 溶栓后血管再通 发现血管明显狭窄 行支架成形术 治疗后恢复正常生活 动脉溶栓 预 防 心源性栓塞采用华法林抗凝。 随机双盲临床试验研究发现颅内血管狭窄50%～99%的有症状患者华法林和阿司匹林疗效相同，但华法林会更易出血。复发性脑卒中二级预防研究也显示，阿司匹林和华法林对非心源性栓子所致脑卒中的疗效相同。 脑血管的二级预防噻氯匹定的疗效优于阿司匹林，尤其是有症状的后循环疾病的病人。 动脉粥样硬化斑块时，他汀类药物。 14例椎动脉起始段狭窄，4例仅行气囊血管成形术，10例放置支架。无直接并发症。前组狭窄程度从73%减少至21%。后组狭窄从82%降低至13%。1年时4例血管成形术再狭窄至70%或以上，1例发生症状，行放置支架。10例放置支架中1例发生再狭窄。随访33.6个月，余无后循环缺血症状。椎动脉起始段血管成形术常再狭窄，放置支架后少见，并发症低，推荐放置支架术。 G C Cloud, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:586–590.. 椎动脉狭窄的治疗 MRI能发现小脑后下动脉内侧支综合征，临床上可能没有症状，或可能表现（1）孤立的眩晕，常误诊为迷路炎；(2)眩晕伴躯干向病灶侧轴性侧步和眼球注视向病灶侧，辨距不良或不稳；（3）延髓受累时，出现延髓背外侧综合征。 小脑后下动脉外侧支梗塞表现为孤立的同侧小脑性辨距不良，不伴有构音障碍、眼球震颤和旋转性头晕。 基底动脉（BA） 旁中央支: 脚间支 短旋支： 长旋支： 中脑梗塞 前内侧型 前外侧型 外侧型 双侧型 桥脑梗塞 小脑上动脉闭塞 同侧小脑性共济失调、言语含糊； 对侧偏身痛温觉丧失； 部分性耳聋、同侧上肢静止性震颤、同侧Horner征和软腭震颤。 小脑前下动脉闭塞 梗塞变化很大 眩晕、呕吐、眼球震颤、耳鸣； 耳聋和面肌无力、同侧小脑性共济失调； 同侧Horner征和协同凝视麻痹； 对侧偏身痛温觉丧失 基底动脉尖综合征 基底动脉顶端和两侧大脑后动脉、小脑上动脉 栓塞 病灶常幕上和幕下同时受累 基底动脉尖综合征 眼部症状：眼球运动障碍、瞳孔改变 意识行为：嗜睡或睡眠颠倒，视觉性幻视 感觉及运动异常：深浅感觉障碍，伴共济失调 枕叶和颞叶梗塞症状 基底动脉闭塞 基底动脉闭塞相对少见的灾难性疾病，甚至在抗凝和纤维蛋白溶解治疗时期，如果无再通，其死亡率达到85%-95%。由于这种疾病常以短暂性非特异性前驱症状开始，也给诊断带来挑战。 基底动脉闭塞 可分成2种临床表现： 1. 进展型，神经功能在数天逐渐恶化而后至严重后循环症状； 2. 突然起病型，密集主要症状，常伴意识水平下降。 基底动脉闭塞 完全基底动脉综合征：昏迷，双侧长束征，可伴有小脑、脑神经异常 闭锁综合征： 缄默、四肢瘫痪，但意思清楚 大脑后动脉 大多数栓塞：心源性、椎动脉或基底动脉病变 29％患者有对侧轻偏瘫，25％有认知和／或行为异常。 病人评价 全面评价病史、体格检查和神经系统检查 神经影像学检查：磁共振成像检查(MRI)，弥散加权成像是急性梗死最敏感方法。 CT灌注＋CTA 或 MRI弥散＋灌注＋MRA 多普勒超声检查： 心脏检查：心电图、超声心动图、心律监测。 血液筛查和凝血功能检查：先天性和获得性凝血病的检查以及抗磷脂抗体的检查。 椎基底动脉狭窄和闭塞准确诊断影像很重要。与DSA相比，非浸入性影像技术CTA、增强MRA和多普勒超声敏感性分别为100%、93.9%和70.2%，特异性分别为95.2%、94.8%和97.7%。CE-MRA和CTA诊断椎动脉狭窄可能比多普勒超声更敏感。 S Khan, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:1218–1225. 治 疗 3小时内静脉注射 t-PA可以增强神经系统功能恢复。 椎基底动脉系统卒中溶栓治疗推荐动脉内溶栓或静脉溶栓，时间窗可推迟至12小时，如果病人症状逐渐进展，如眼肌麻痹、构音障碍和双侧无力，治疗可延长至48小时。 溶栓治疗： 总结164例荟萃分析和最近83例 BAO 患者死亡率分别为67%和60%，静脉溶栓治疗死亡率为40%。 抗血小板、抗凝或合用的传统方法治疗症状性基底动脉闭塞患者82例，病死率40%，生存者中，65%生活依赖。预后不佳者