肺栓塞诊断及鉴别诊断--培训课件.ppt

动脉血气分析 典型表现是低氧、低碳酸血症。 20%以上患者动脉氧分压正常,15%～20%肺泡一动脉氧分压差正常。 血气异常有提示意义,正常也不能排除PE 由于肺动脉造影的有创性…… 检查最小死亡率和最大效/价比应是CT肺动脉造影＋下肢静脉多普勒超声，为临床最优无创选择。 肺栓塞诊断 临床表现非特异，与许多其它心肺疾病类似 常规检查如胸片、心电图、心脏超声缺乏特异性 误诊漏诊率高 早期识别和诊断是难点 Geneva 评分 因素 分值 易患因素 年龄>65岁 既往DVT或PE病史 1个月内有过外科手术或骨折病史 恶性肿瘤 +1 +3 +2 +2 症状 单侧下肢疼痛 咯血 +3 +2 体征 心率 75-94次/分 ≥95次/分 下肢单侧水肿或有触痛 +3 +5 +4 PE可能性评估 低 中等 高 总分 0-3 4-10 ≥11 加拿大 wells 评分 因素 分值 易患因素 既往DVT或PE病史 最近接受过手术或有卧床病史 肿瘤 +1.5 +1.5 +1 症状 咯血 +1 体征 心率 >100次/分 有DVT的体征 +1.5 +3 PE可能性评估（3 levels） 低 中等 高 总分 0-1 2-6 ≥7 PE可能性评估（2 levels） PE可能性小 PE可能性大 总分 0-4 >4 Dutch 评分 ? 分值 DVT症状或体征 3 PE较其它诊断可能性大 3 心率>100次/分 1.5 4周内制动或接受外科手术 1.5 既往有DVT或PE病史 1.5 咯血 1 6月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移 1 PE可能性评估： 高度可疑 低度可疑 >4分 ≤4分 肺栓塞评分的意义 1.三种评分标准均简单，所需临床资料易获得，可在基层医院普及 PE发生率<10%为可能性小（low） 30%左右为中等（intemediate） 65%以上为可能性大（high） 肺栓塞评分的意义 2.合理的检查和排除手段 根据PE可能性评分结果，结合患者具体情况，选择合理的检查手段，排除或明确诊断。 常用检查诊断或排除PE的价值 诊断标准 PE临床可能性 低 中 高 排除肺梗塞 肺动脉造影正常 + + + D-dimer阴性 （高敏感检测方法） + + - 肺通气－灌注扫描正常 + + + 多排CT正常 + + ± 明确诊断肺梗塞 肺动脉造影提示PE + + + 肺通气－灌注扫描阳性 ± + + 下肢静脉超声式近端DVT + + + 多排CT提示PE ± + + 绿色：明确红色：无价值 黄色：有争议 肺栓塞高危患者 死亡危险大，需与心源性休克、心包填塞、主动脉夹层等鉴别 病情不稳定者，首选床旁超声心动图检查（IC类证据） 相对稳定者，行多排螺旋CT检查明确PE诊断 （IC类证据） 不推荐D-二聚体检测 （ⅢC类证据） 不推荐肺动脉造影检查 肺栓塞高危 PE中危和低危患者 首选D-二聚体检测，阴性可排除PE （IA类证据） D-二聚体阳性者，进一步根据患者情况选择多排螺旋CT、放射性核素肺显象、下肢静脉超声等检查。 多排螺旋CT或放射性核素肺显象阴性可排除PE，阳性可诊断PE （IA类证据） 下肢静脉超声显示近端血栓可确诊PE（IB类证据） 下肢静脉超声显示为远端血栓，应进一步行多排螺旋CT，若多排螺旋CT显示为近端血栓，可诊断PE（IA类证据），否则需进一步行肺动脉造影等检查明确诊断。 系列超声心动图检查敏感性低，不推荐（IIIC类证据） 肺栓塞中低危 基于Dutch评分的诊断流程 鉴 别 诊 断 一、心源性胸痛、呼吸困难 急性冠脉综合征（ACS） 主动脉夹层动脉瘤 急性心包炎 肥厚梗阻性心肌病 围绕胸痛、呼吸困难进行鉴别 鉴 别 诊 断 二、肺源性胸痛、呼吸困难