室性早博的治疗误区.docVIP

室性早博的治疗误区 高明的医生知道那些病人需要治疗，更高明的医生知道那些病人不需要治疗。 室性早搏和(或)非持续性室性心动过速(室速)是临床最常见的心律失常。室性早博是否需要治疗取决于它是否导致明显的临床症状和(或)它是否影响病人的预后，因为，有室性早搏的病人并非都有器质性心脏病。许多室性早搏的病人没有心脏病的临床证据，临床上没有器质性心脏病证据的室性早搏为良性早搏，其预后良好。大多数良性早搏病人是体检或因其他疾病就医时意外发现的，并无与之相关的明显症状。由于医生未及时认真向病人解释病情，或未认真解释其良性预后或错误解释病情，认为室性早博比房性早搏危险，可能猝死，导致病人与家庭的忧虑、紧张、甚至恐惧。至今仍有很多医生只要发现病人有室性早博就给予抗心律失常药物治疗，甚至用射频消融治疗，这是心血管疾病治疗中的一大误区。 尽管临床上见过晕厥发作的室性早搏病人，但晕厥并不一定是严重室性心律失常导致的，在年轻人心脏正常的室性早搏病人并存血管迷走性晕厥者并非罕见，直立倾斜试验有助于明确诊断。根据心律失常加年龄武断地把老年人的室性早搏归因于冠心病，把年轻人的室性早搏归因于心肌炎，或“心肌炎后遗症”，这是缺乏科学依据的推论性诊断，也是导致大量病人“医源性”症状的主要原因之一；由此产生的医源性症状越治越重，进入怪圈和死胡同，不能正常工作和生活。 既无症状又无预后意义的良性早博，无需抗心律失常药物，更不宜做创伤性射频消融治疗。病人惟一需要的是安慰与耐心解释。对于确有与早搏直接相关症状的少数良性早搏病人，可用毒副作用少的抗心律失常药物，如β阻断剂、美西律、普罗帕酮、莫雷西嗪等；不提倡使用胺碘酮，更不提倡使用价格较贵、有一定致心律失常危险的索他洛尔。胺碘酮除了对心脏本身的毒性作用相对较少以外，对全身其他脏器都有明显甚至严重的毒性作用，最严重的是肺毒性，胺碘酮可导致肺间质纤维化，并可引起甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下，也可致角膜碘沉着、皮肤损害及肝肾损害。胺碘酮的脏器毒性作用虽与剂量大小有关，但即使应用小剂量，长期用药，仍应高度警惕其脏器毒性作用。 有器质性心脏病病人的室性早搏和非持续性室速不是引起猝死或使死亡增加的直接原因，而只是基础心脏病的临床表现。使用Ⅰ类抗心律失常药物针对室性早搏的治疗不但不会改善预后，反而使其预后恶化。著名的心律失常抑制试验(cardiac arrhythmia supprssion trial，AST)的结果表明，接受Ⅰ类抗心律失常药物治疗的心肌梗死后的频发室性早搏和非持续性室速的病人比较，猝死增加3倍，总死亡率增加2.5倍。仅美国一个国家使用Ⅰ类抗心律失常药物治疗这类病人的早搏导致的意外死亡超过了美国航空史上全部空难死亡加上朝、越两次战争中死亡的美国兵的总和。 抗心律失常药物不仅有不同程度的致(促)心律失常作用，并有脏器毒性和其他的副作用。因此，对一个有心律失常的病人作出是否给予这类药物治疗的决定之前，一定要认真权衡利弊，即评估病人使用药物可能获得的利益与面临风险的比率，认真掌握适应证。 临床上使用抗心律失常药物的适应证为，心律失常导致与心律失常直接相关的临床症状，影响病人生活质量和工作能力；及(或)心律失常存在直接或潜在的导致或增加猝死风险。 有器质性心脏病，如心肌梗死后慢性心力衰竭等病人的室性早搏的治疗，应针对病因或诱因的纠正和预防基础心脏病的恶化。例如一个急性心力衰竭的病人，有频发室性早搏，首先要尽快控制心力衰竭，注意查找纠正有无低血钾、低血镁、洋地黄中毒，或抗心律失常药物的致(促)心律失常作用，而不是盲目使用抗心律失常药物。急性心肌梗死病人出现早搏时，首先应考虑用纤溶药物或经皮冠状动脉胺内成形术(PTCA)，尽快开通梗死相关血管，挽救濒临死亡的缺血心肌。对于有室性早搏的慢性心力衰竭病人，应合理使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、利尿剂、洋地黄类药物和β阻断剂。对于有室性早搏的陈旧性心肌梗死病人，应合理使用有效的二级预防药物，包括阿司匹林、β阻断剂、降胆固醇药物(他汀类)；如有左室射血分数(LVEF)显著降低或心力衰竭者，应使用ACEI。对于慢性心力衰竭或心肌梗死后LVEF明显下降(如＜35％)、又有频发的非持续室速，并且电程序刺激可诱发出单形性持续性室速的病人，可考虑植入埋藏式心脏自动复律除颤器(ICD)。无条件使用ICD的病人，可考虑胺碘酮与β阻断剂联合使用，而不用Ⅰ类抗心律失常药物。 总之，无器质性心脏病的室性早搏，预后良好，无需治疗。有器质性心脏病的室性早搏，应针对基础心脏病，而不是针对早搏本身治疗。 2