聚集性病例1.docVIP

附表1 山东省手足口病聚集性疫情个案调查表 病例编码：_______________（按照国家标准编码：省编码＋市编码＋县编码＋四位病例流水号） 调查时是否发病（含疱疹性咽峡炎）：_(2)(1)否(2)是。本次调查是否采样？_(1)(1)否(2)是 一、一般情况（不管是否发病，调查范围内所有儿童均须填写） 1.患者姓名：王昊泽 2.性 别： __(1)___ (1)男 (2)女 3.出生日期：2009年08月08日（如2010/01/20，公历）；如不清，则足实年龄：__岁__个月。 4.职业: __(1)___ (1)托幼儿童　(2)散居儿童　(3)学生　(4)其他___________ 5.工作单位：泰山区御碑楼幼儿园小一班 （就读学校或托幼机构） 7.现住址：泰安市泰山区泰前街道国华时代1号楼2单元1202 9.既往是否得过手足口病？_(2)_ (1)否(2)是； 如得过，则发病时间___年__月__日；如不清，则距今时间：2__年__个月。 二、发病及就诊情况（调查时未发病，则略过此部分） 1.发病日期：2013年05月30日（如2010/01/20，公历） 2.初诊日期：2013年05月30日（如2010/01/20，公历） 初诊单位：泰安市中心医院 医院级别：__(2)___ (1)省级 (2)市级 (3)县级 (4)乡级 (5)村级（或个体诊所） 3. 是否为重症病例：___(1)__ (1)否(2)是， 4. 是否住院治疗： __(1)___ (1)否(2)是， 如住院，则： 4.1住院前，到所有医疗机构就诊次数：_____次。 4.2所住医院级别：_(2)____ (1)省级 (2)市级 (3)县级 (4)乡级 (5)村级（或个体诊所） 4.3入院日期：2013年00月30日（如2010/01/20，公历） 4.4出院日期：2013年00月20日（如2010/01/20，公历） 6.预后：__(_ （1)痊愈(2)好转(3)未愈 (4)死亡(死亡时间：____年___月__日) (5)其他_____ 后遗症： __ (1)___ (1)无 (2)有，如有，则后遗症名称：_______________________ 三、临床情况（调查时未发病，则略过此部分） （一）临床症状 1.有无发热： __(1)___(1)无 (2)有， 最高体温 ℃，发热持续时间：__ __天 2.有无有皮疹：__(2)___(1)无 (2)有， 如有，主要部位：手__√__、足__√__、口___√_、臀（肛周）____、其他部位：__________ 最先出现皮疹的部位是：________手__________________________ 3.有无出现口腔疱疹性咽峡炎：__（1）___ （1）无（2）有 4.其他临床表现（可多选，在出现的症状后划“√”）： ①流涕____、咳嗽____、咽痛____ ②恶心____、呕吐____、腹痛____、腹泻____ ③头痛__、精神异常__、嗜睡__、肌体无力__、肢体抖动__、意识障碍__、昏迷__、惊厥__ ④心律失常____、颈项强直____、巴氏症____、克氏症____、布氏症____ （二）辅助检查 1.有无血常规检测：__（1）___（1）无 （2）有， 如有则：检测日期： 年 月 日，WBC：____×109/L，N：____%，L：___ % 检测日期： 年 月 日，WBC：____×109/L，N：____%，L：___ % 检测日期： 年 月 日，WBC：____×1049L，N：____%，L：___ % 2.有无脑脊液检测：__（1）___ （1）无 （2）有，有则 压力：____Pa，外观：__(1)正常(2)异常，细胞记数：____个，蛋白：___，糖含量：__ 3.X线检查结果：__（1）___ （1）无（2）有 若有，表现为__________________________ 4.心肌酶谱： _（1）_（1）无（2）有，若有结果， 四、流行病学资料（不管是否发病，调查范围内所有儿童均须填写） 1.是否曾接触过手足口病例（本村或本班是否出现手足口病？）：__(1)___ (1)否(2)是， 如是，则接触地点：_____1本家 2本村 3外村 4本班 5本幼儿园（学校） 6不详 接触类型：是否在一起玩耍： _____ (1)否(2)是 是否在一起吃饭：