恶性室性心律失常的危险分层与治疗策略.pptVIP

恶性室性心律失常危险分层与治疗策略 南京医科大学第一附属医院 江 苏 省 人 民 医 院 曹克将 恶性室性心律失常的定义 室性心律失常反复和持续发作，发作时常伴有严重的血流动力学紊乱、药物治疗难以控制、严重者可危及患者的生命 心脏猝死(SCD) 心脏猝死是最常见、最凶险的死因 心脏猝死是美国主要致死病症之一 心脏猝死(SCD)的发病率 全球：9,000,000 / 年；平均生还率小于1％； 西欧：300,000 / 年；平均生还率2-3% ； 美国：250,000-350,000 / 年； 中国：心血管疾病致死1,500,000 / 年； 心脏猝死((SCD) SCD) 只有2-15% 得到医院救治；其中50％在除颤治疗前已死亡 复发率高 及时除颤是制止心脏猝死的唯一最有效方法 心脏猝死分类 心脏猝死发病率及事件总数 成人总发病率 复苏成功机会与时间 心脏猝死危险因素 发生过心脏猝死事件 发生过室性心动过速 (VT) 心肌梗塞后的患者 (MI) 冠状动脉疾病 (CAD) 心衰患者 肥厚性心肌病 (HCM) LQT和Brugada综合症 室性心动过速的发生机制 折返(reentry)—心梗后室速的主要发生机制 自律性增高(enhanced automaticity) 触发活动(triggered activity) 心室颤动的发生机制 目前有几种学说： Multiple wavelet reentry A single stable dominant rotor A mother rotor with other wave fronts spinning off the dominant one Daughter wavelets with the mechanism of the mother rotor being a spiral wave Initial focal mechanism that transitioned into reentry Evenrett IV TH, et al. Circulation 2005; 112: 1532-1541 心脏猝死幸存者 发生过心脏猝死事件是心脏猝死最危险因素 一年内，30 - 50%的心脏猝死幸存者仍将发生心脏猝死事件 心脏猝死患者与心梗和心脏骤停密切相关 已发生VT事件的患者 VT伴晕厥或低射血分数 (LVEF 40%) 增加心脏猝死的危险性 该类患者的心脏猝死的危险性是20-50% 心肌梗塞后患者 研究表明75%的心脏猝死患者确认为心肌梗塞后患者 心肌梗塞后因素可提高其它单个危险因素的一年危险性 5% 心梗后、非持续性、可诱发、不可抑制VT、左室射血分数 40%的病人的五年危险性为 32% 冠心病患者 尸检显示90%的心脏猝死者存在冠心病 在突然死亡事件前，大于50%的心脏猝死者无明显冠心病表现 心衰患者 大约一半的心衰患者死于突发的心律失常 左室射血分数低下增加心脏猝死的危险性 NYHA II – IV级患者的不明原因晕厥对心脏猝死有预测作用 肥厚性心肌病患者 心脏猝死是肥厚性心肌病病人死亡的最普遍原因 肥厚性心肌病的人群发病率约为0.2%，大约10%的肥厚性心肌病病人被认为具有心脏猝死的危险 最新研究表明， 大于50% 的高危病人十年内将发生心脏猝死 肥厚性心肌病是35岁以下运动员心脏猝死的最主要原因 恶性室性心律失常的危险分层 至今尚未见关于恶性室性心律失常危险分层的建议或指南 室性心律失常的危险分层决定于： 室性心律失常的类型 有无器质性心脏病 有无心功能不全 室性心律失常最早的危险分层 室性心律失常的LOWN分级 0级——无室性早搏 1级——偶有单发性室早(1/min或30/h) 2级——频发室早(1/min或30/h) 3级——多源性室早 4级——A: 成对室早；B: 3个或以上连发室早 5级——R-ON-T室早 室性心律失常的危险分层 左室射血分数 晚电位 T波电交替 心率变异 QT离散度 压力反射敏感性 猝死家族史 猝死幸存者 LQT伴晕厥者 典型Brugada伴晕厥者 室性心律失常最早的危险分层 心梗后的3-5年内每年猝死率大约5% 猝死风险与左室功能不全程度有关，如LVEF 40%，则可预测其长期预后很差 冠心病室早与nsVT： 频发室早与nsVT是猝死的独立预测因素 Welch PJ, et al. Management of ventricular arrhythmias. JACC 1999 室性心律失常的危险分层 左室功能不全程度：LVEF40%---预后差 频繁、多源性室早---SCD独立的危险因素(心梗