危重症护理文书书写规范--培训课件.pptVIP

体液出入量记录 ?1.24小时工作制，统计出入量时间为19：00，7：00。 ?3.膀胱冲洗、胸腔冲洗等冲洗液量记录净出量。 4.恶露、渗液等需估算出量。 ?5.痰液需记量，有描述。 ?6.行血液进化病人需计算每小时出入量， 病人超滤量记录在出量中。抗凝剂及钙离子泵入量需记录在护理记录单上。 病情描述 三段式：病情变化-措施-结果 例如：疼痛---肌注吗啡-疼痛缓解 心电图变化描述---心电图Ⅱ导示： 患者主诉---不适主述 患者症状描述  重症护理记录单 交接班描述 ◆皮肤问题重点交接 ◆患者意识描述 ◆管路描述--有刻度者记录内置 无刻度者记录外漏 气管插管记录据门齿深度 重症护理记录单 转科病人特护需双交接（包括东西区倒病人） 跨科室重症 交接每班双交接 需点神外标记，才可出现意识瞳孔特护 首接病人，手术病人，特护应分页 返回ICU患者，他科记录特护者，出入量小结应抛去他科出入量--手术小结标记 重症护理记录单-特别说明  文书书写内容 皮肤 GCS、镇静、肌力评分 体液出入量记录 约束 静脉通路 胃管/营养管 敷料 其他 皮肤 ? 皮肤情况应详细描述。皮肤破损大小以尺量为准，性状应做描述。