保险理赔的诉风险及应对策略.pptVIP

新《保险法》环境中财产保险理赔的诉讼风险及应对策略 2009年10月1日起实施的新《保险法》，关于被保险人 利益保护的条文有了明显的增加，这既是法律对当前保险业 主体关系地位的调整，也是当前保险业务经营中尤其是理赔 过程中诸多问题的体现。 财产保险行业的理赔案件数量巨大，险种较多，所产生 的理赔纠纷也形式繁杂，因而如何顺应《保险法》的要求， 规范财产保险公司的内部理赔流程，提升理赔服务能力和速 度，降低理赔过程中发生的诉讼风险，将是财产保险理赔部 门所面临的严峻课题。 新《保险法》环境中财产保险理赔的诉讼风险及应对策略 一、不可抗辩、弃权、禁止反言原则 不可抗辩、弃权与禁止反言是通过具体的规则使保险人 对已经放弃的解除权或抗辩权不能再主张，以及对因合理信 赖保险人的陈述或行为而受损害的被保险人不得改变起初决 定，从而对保险人利用合同优势产生的不当抗辩进行限制， 有利于投保人与保险人的利益平衡。 新《保险法》环境中财产保险理赔的诉讼风险及应对策略 一、不可抗辩、弃权、禁止反言原则 新《保险法》第16条规定，投保人故意或者因重大过失 未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或 者提高保险费率的，保险人有权解除合同。而该合同解除 权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而 消灭。从上述规定看，保险人对于已知的符合解除条件的保 险合同，享有三十日的除斥期间，这主要是为了防止保险人 坐观其变，若被保险人没有发生保险事故就会坐收保费。 新《保险法》环境中财产保险理赔的诉讼风险及应对策略 一、不可抗辩、弃权、禁止反言原则 第16条还规定，自合同成立之日起超过二年的，保险人 不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者 给付保险金的责任。也就是说，自合同成立后超过两年的， 保险合同就成为不可争议的法律文件，保险人不得以投保人 违反诚实信用原则、未履行如实告知义务等理由来主张解除 权的行使。 虽然财产保险合同多数为一年期的短期合同，但是对于 某些工程险、核电站、能源、责任险等特殊风险来说，单一 合同文本的保险期限会较长，这其中也会涉及到不可抗辩期 间的问题。 新《保险法》环境中财产保险理赔的诉讼风险及应对策略 一、不可抗辩、弃权、禁止反言原则 第16条第6款规定，保险人在合同订立时已经知道投保 人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事 故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。因此， 若保险代理人或保险人通过明示或者默示的方式放弃在保险 合同中可以主张的某种权利，日后就不得再为主张。 例：在车损险承保中，保险人明知投保车辆为营业性货 车，出于降费目的，却仍按照投保人要求以非营业 性货车方式进行承保。在车辆发生条款规定的保险 事故时，保险人就不能解除合同，并应当按照保险 合同约定对保险事故予以理赔。 新《保险法》环境中财产保险理赔的诉讼风险及应对策略 一、不可抗辩、弃权、禁止反言原则 当前财产保险行业竞争激烈，在承保过程中欺骗投保人、 与投保人勾结隐瞒事实的现象时有发生。在财产保险公司内 部，出于风险管控的目的，多数公司的承保和理赔部门相对 独立，两者之间在信息的交流与反馈上存有一定的障碍。 承保部门为业务发展需要，明知投保人在告知义务履 行上存有问题，却仍加以承保；理赔部门在保险事故发生 后欲行使解除权时，却发现多数早已过了三十日的除斥期 间或两年的可抗辩期。因而，承保部门应进一步加强承保 管理，严格核保条件，才能有效防止上述风险的发生。 新《保险法》环境中财产保险理赔的诉讼风险及应对策略 一、不可抗辩、弃权、禁止反言原则 在理赔流程不发生重大变化的情况下，理赔部门应注 意以下方面的问题，以防止不可抗辩、弃权与禁止反言原 则所产生的诉讼风险。 首先，建立与承保部门的便捷沟通机制。理赔部门在处理保险事故过程中，发现投保人未履行如实告知义务的，应与承保部门沟通，通过核查投保资料及向业务人员了解情况等方式及时确定除斥期间及不可抗辩期间是否已过，在承保过程中是否具有明示或默示放弃合同权利的行为；其次，进一步简化理赔流程，建立涉及解除权案件的快速处理通道。 新《保险法》环境中财产保险理赔的诉讼风险及应对策略 一、不可抗辩、弃权、禁止反言原则 其次，进一步优化理赔流程，建立案件的快速处理通道 涉及解除权案件的识别比较复杂，而这其中由于流转速度和 人员素质等问题，往往会耽误解除权行使的时限。因而严格 规定相关操作人员的案件处理时效。 再次，建立对责任人员的惩处制度。涉及不可抗辩、 弃权与禁止反言原则的案件，虽然基本