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第六章 眼表疾病 【导读】眼表及眼表疾病是近年来提出的新概念，外伤、 炎症等各种损伤因素均可导致角膜、结膜上皮表型发生改变， 角膜新生血管化，干眼等一系列的病理变化，进而造成患者 视功能障碍，因此眼表结构和功能的正常是清晰视觉获得的 前提条件。本章节系统地对眼表的概念和内涵、眼表疾病的 种类、以及代表性眼表疾病的临床表现及治疗原则进行了阐 述。 第一节 概述 眼表(ocular surface) 的解剖学含义指起始于上下眼睑缘灰 线之间的眼球表面全部粘膜上皮，包括角膜上皮和结膜上皮。 这一概念强调了角膜上皮与结膜上皮在维系眼表健康时相互 依赖的关系，但是清晰视觉功能的获得和维持不仅要有健康 的眼表上皮，还要求眼球表面必须覆盖一层稳定的泪膜。正 常及稳定的泪膜是维持眼表上皮正常结构及功能的基础，而 眼表上皮细胞（包括杯状细胞及非杯状细胞）分泌的粘蛋白 成分又参与泪膜的构成。因此眼表上皮和泪膜之间互相依赖， 互相影响，任何一方的异常不仅影响另一方，同时也导致眼 表功能的异常，进而影响视功能及引起眼的不适感觉。因此 具有临床意义的眼表包括结膜、角膜、眼睑、泪器及泪道， 1 泛指参与维持眼球表面健康的防护体系中的所有外眼附属器。 一、眼睑在维持眼表健康中的作用 眼睑的主动性和非随意性闭睑动作对眼球的保护非常重 要，当外界刺激出现时，眼睑会发生保护性闭睑反射，这种 反射以视神经或听神经为传入弧，面神经为传出弧，保护性 闭睑动作可使角、结膜等眼表组织避免与外界损伤因素的接 触。更为重要的是眼睑的非随意瞬目动作是形成稳定泪膜的 重要条件之一，正常人一般每5s～10s 发生一次，其作用在于 将泪膜均匀地涂布于眼表，并且对眼表泪液的流量及蒸发速 度进行相应调节，维持眼表泪膜的稳定性。非随意瞬目反射 由三叉神经的眼支作为传入弧，面神经为传出弧来完成。 眼睑的保护性反射一旦受损，会使眼表易于遭受到外界 有害因素的侵袭，引起眼表及角膜损害。如严重的化学伤、 热烧伤以及机械性外伤造成眼睑缺损时，不仅给患者美容上 带来痛苦，还常由于眼球的暴露和瞬目功能的损害，导致泪 液过度蒸发以及泪液流体动力分布障碍，加重了干眼严重程 度和眼表上皮的损害，引起暴露性角膜溃疡，甚至角膜穿孔 失明，因此进行其他眼表重建手术和角膜移植手术前必须先 行眼睑重建。 2 二、泪液和泪膜 （一）泪液一般性状 正常眼表面覆盖着一层泪膜，因为泪膜－空气界面是光 线进入眼内的第一个折射表面，保持一个稳定健康的泪膜是 获得清晰视觉的重要前提。泪膜从外至内可分为脂质层、水 样液层和粘蛋白层（图 6-1）。目前对于泪膜的精确结构尚存 在争论，传统意义上认为，位于最表面的脂质层厚约 0.1μ m （睑裂开放时），中间水样层为7μ m 厚，最内侧则是 20～ 50nm 厚的粘蛋白层。现在认为泪膜厚约40μ m，水样层与粘 蛋白层之间没有明确的界限，而泪膜的大部分则由此种粘蛋 白凝胶构成。 正常情况下，泪液的生成速率为1.2μ l/min，折射指数为 1.336。结膜囊内泪液体积为 7μ l ±2μ l，角膜表面的体积为 7.0μ l。其中清蛋白占蛋白总量60%，球蛋白和溶菌酶各占20%。 泪液中还含有IgA、IgG、IgE 等免疫球蛋白，IgA 含量最多，由 泪腺中浆细胞分泌。溶菌酶和r-球蛋白以及其它抗菌成份共同 组成眼表的第一道防御屏障。泪液中 K+、Na+和 Cl-浓度高于 血浆。泪液中还有少量葡萄糖（5mg/dl ）、尿素（0.04mg/dl ）， 其浓度随血液中葡萄糖和尿素水平变化发生相应改变。泪液 PH 值范围5.20～8.35，平均7.35，正常情况下泪液为等渗性， 渗透压295～309mOsm/L 。 3 （二）泪液的分泌 脂质层由睑板腺分泌，睑板腺具有丰富的神经支配，主 要是胆碱能神经纤维，此外睑板腺上既有雌激素受体又有雄 激素受体，这些受体的存在提示性激素在睑板腺分泌方面具 有调节功能。眼睑瞬目可促使睑板腺释放脂质。据估计，瞬 目时大约50～70g 的重力施于眼球上，眼球平均后退1.5mm， 脂质被挤至角膜表面