糖尿病周围神经病变医2012版.docVIP

广东省中医院内分泌科 糖尿病周围神经病变临床路径表 (2012) 患 者 姓 名： 患 者 年 龄： 住 院 号： 病 房 床 号： 入 院 日 期： 出 院 日 期： 实 际 住 院 天 数： 主管医生 ： 主管护士 ：  变异评价和记录的填写 变异的记录及处理：患者在实施临床路径的过程中出现了变异，主治医师及时报告科主任，同时与课题负责人或秘书交换意见，制定处理措施与方法。医护人员要及时按照下列变异编码表将变异情况、具体代码记录在路径表中，且要精确、真实，同时记录如何处理，处理后结果怎样。最后将变异按分类填入路径表最后一页的“变异描述表”中。 附：变异编码表 A系统因素 A1医疗设备出现故障或不足 A2手术室台位不足 A3病人的床不合适 A4治疗时间不佳 A5各种检查等候时间长 A6其他 B医护人员因素 B1医护人员的偏好、意愿、失误 B2医师下医嘱及护士执行医嘱的延误 B3其它与医护人员服务有关的问题，如组织、结构、知识、诊断、治疗、药物及与其他医务人员的协作等 B4其他 C病人因素 C1病人生理状态的改变 C2病人延迟就医 C3病人的偏好 C4病人的依从性 C5病人要求的改变 C6病人家庭、朋友的影响 C7病人的病情状况 C8手术后出现并发症 C9采用临床路径的治疗方式无效而改变治疗方法对病人的影响 C10病人社会心理 C11病人回家无安全感，希望多住几天院 C12其他 D疾病因素 D1疾病严重程度 D2并发症不同 D3其他 E其它因素 E1急诊住院 E2转诊住院 E3就近医疗 E4害怕手术 E5出院后无人照顾 E6由于某种原因病人不适合临床路径的治疗，需改用个案管理 E7其他 患者一般情况表 患者姓名 ________________ 拼音码 □□□□ 出生年月 _______年______月________日 出生年 □□□□ 年龄 ______岁 □□ 性别 1 男 2 女 □ 民族 1 汉 2 其它________ □ 婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4离异 9缺失 □ 职业 _____________________ 出生地 _____________________ 联系电话 家庭电话（区号+号码）____________________ 手机 联系地址 计费类型： 1社会基本医疗保险（补充保险、特大病保险） 2商业保险 3自费医疗 4公费医疗 5大病统筹 6其它 7缺失 □ 发病时间 □□□□年□□月□□日 首次记录时间 □□□□年□□月□□日 入院日期 □□□□年□□月□□日 出院日期 □□□□年□□月□□日 实际住院 ______天 □□ 既往病史 糖尿病病史 年 糖尿病并发症（病名及时间） □高血压 年 □冠心病 年 □血脂异常症 年 □其它___________ 药物过敏史 □有，具体药物___________ □无 既往针对DPN主要治疗(近一年) 无□ 有□——请说明 主要治疗药物或手段： □名称: 用法: 起止时间: 治疗效果：好转□ 不显著□ 无效□ 恶化□ □名称: 用法: 起止时间: 治疗效果：好转□ 不显著□ 无效□ 恶化□ □名称: