糖 尿 病医.docVIP

　糖 尿 病 　　糖尿病(DM)是由于胰岛素分泌及/或胰岛素作用绝对或相对不足引起的以高血糖为主要特征的综合征. 　　(妊娠糖尿病参阅第251节糖尿病) 　　Ⅰ型糖尿病,又名胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)或青少年糖尿病,易出现糖尿病酮症酸中毒(DKA).Ⅱ型糖尿病,又名非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM),易出现非酮症高血糖高渗性昏迷(NKHHC).常见慢性微血管并发症有视网膜病变,肾脏病变,周围神经及植物神经病变.大血管并发症有动脉粥样硬化性心脏病,外周血管病变. 分类和发病机制 　　糖尿病主要临床类型的特征见表13-1. 　　Ⅰ型糖尿病　尽管任何年龄都可发病,但Ⅰ型糖尿病常见于儿童,青少年,30岁以前发病的糖尿病以Ⅰ型占多数.Ⅰ型糖尿病占所有糖尿病的10%~15%,临床特点是高血糖,易出现酮症酸中毒.胰腺分泌胰岛素很少或不分泌. 　　大约80%Ⅰ型糖尿病病人存在特异性HLA型,并可检出血清胰岛细胞表面抗体和胞浆抗体(如谷氨酸脱羧酶抗体和胰岛素抗体). 　　这些Ⅰ型糖尿病是在遗传易感基础上,由免疫介导的选择性胰岛β细胞破坏(＞90%)造成的.其胰岛炎特点是T淋巴细胞,巨噬细胞,B淋巴细胞浸润,β细胞大量破坏,但α细胞未受损伤.β细胞破坏以细胞免疫为主.抗体在几年后往往测不出.它们可能是对β细胞破坏的反应,有些抗体对β细胞有毒性,可能参与β细胞的破坏.某些病人在自身免疫反应几年后才表现出临床症状.许多预防性研究都进行这些自身抗体的筛查. 　　在30岁前诊断为Ⅰ型糖尿病的白种人存在特异性HLA-D型(HLA-DR3,HLA-DR4,HLA-DR3/HLA-DR4).Ⅰ型糖尿病易感基因认为是位于第6号染色体HLA-D位点及其附近.HLA-DQ与Ⅰ型DM的关系(保护性或易感性)似乎比HLA-D要密切.有证据表明,Ⅰ型糖尿病是多基因遗传.近期诊断的Ⅰ型糖尿病儿童中仅有10%~12%其第一级亲属伴有Ⅰ型糖尿病,单卵孪生子的Ⅰ型糖尿病发病一致率≤50%.因此,除遗传背景外,环境因素对Ⅰ型糖尿病发病也有影响,其中病毒感染如风疹病毒,流行性腮腺炎病毒,柯萨奇B病毒可诱发自身免疫性β细胞破坏.另外,牛奶中的白蛋白与胰岛蛋白有交叉反应,牛奶喂养与Ⅰ型糖尿病有关.地理因素也有影响,芬兰和撒丁的Ⅰ型糖尿病发病率特别高. 　　Ⅱ型糖尿病　 30岁后多见,也可见于儿童和青少年.其临床特征是高血糖症和胰岛素抵抗.酮酸中毒(DKA)罕见.虽然多数病人可用饮食,锻炼,口服降糖药治疗,但部分病人仍需间断性或持续性地用胰岛素治疗,以控制高血糖和非酮高血糖高渗性昏迷(NKHHC).单卵孪生子Ⅱ型糖尿病的一致发病率＞90%,多与肥胖有关,尤其见于内脏/腹部脂肪增多.与老年有关的葡萄糖耐量受损(IGT)与体重增加密切相关.伴腹部/内脏肥胖的Ⅱ型糖尿病病人在体重减轻后,血糖可恢复正常. 　　Ⅱ型糖尿病病因复杂.葡萄糖刺激的胰岛素分泌受损,胰岛素对骨骼肌摄取葡萄糖的刺激作用减弱,胰岛素对肝糖输出的抑制作用下降都可引起高血糖.因为机体可通过增加胰岛素分泌来代偿高血糖,因此多数胰岛素抵抗的病人并不患糖尿病.Ⅱ型糖尿病的胰岛素抵抗常常不是胰岛素受体基因缺陷或葡萄糖转运蛋白基因缺陷造成的,但受体后基因异常可能与胰岛素抵抗有关.高胰岛素血症可引起肥胖(腹部),高血压,高脂血症,冠心病(称胰岛素抵抗综合征). 　　遗传因素可能对Ⅱ型糖尿病发病起主要作用,但Ⅱ型糖尿病与HLA表型,胰岛细胞抗体的关系仍不清楚.一种例外是非肥胖成人,有胰岛细胞抗体,有HLA表型,将发展成Ⅰ型DM. 　　胰岛始终保持正常的β/α细胞比例,多数病人保持正常β细胞量.Ⅱ型糖尿病病人尸检发现有高百分率的淀粉样变,但与Ⅱ型糖尿病病因的关系仍不清楚.　 　　病人常在发病前表现对葡萄糖刺激的早期胰岛素分泌反应缺如,可分泌较多的胰岛素原.发病期间,空腹血浆胰岛素虽正常甚至升高,但葡萄糖对胰岛素分泌的刺激作用明显减弱,导致胰岛素分泌相对减少,外周组织对葡萄糖摄取减少,肝糖输出增加. 　　高血糖可降低胰岛素敏感性,增加肝糖输出,因此高血糖不仅是糖尿病结果,而且是糖耐量进一步受损的原因(高血糖毒性).病人代谢控制一旦改善,胰岛素或口服降糖药剂量常减少. 　　某些Ⅱ型糖尿病发生在非肥胖青少年伴常染色体显性遗性,称MODY(matu-rity-onset diabetes of theyoung).许多MODY家系存在葡萄糖激酶基因突变,这些病人有胰岛素分泌受损及肝糖调节受损. 　　胰岛素病　具有Ⅱ型糖尿病临床特征的极少数糖尿病病例是由于杂合子遗传的基因缺陷造成胰岛素异常,这类胰岛素不能正常地与其受体结合.这些病人的免疫反应性胰岛素明显升高,但对外源性胰岛素有正常的血浆葡萄糖反应. 　　胰腺疾病所致糖尿病　慢性胰腺炎,尤其是酒精性胰