第二十三章围术期心肌缺血.pptVIP

第一节 围术期心肌缺血的原因 心肌缺血是由于心肌灌注不足或心肌氧供与氧需关系失衡所致，即冠状动脉氧供不能满足心脏作功时的氧需，可因心肌氧供下降或（和）心肌氧需增加而引起（表23-1）。 一、心肌氧供下降 决定心肌氧供的因素主要是冠状动脉灌流量和血氧含量，其中影响最大的当属冠状动脉狭窄，包括冠状动脉粥样硬化，冠状动脉痉挛等。 （一）冠状动脉灌流量下降 （二）冠状动脉血氧含量下降 （一）冠状动脉灌流量下降 1.冠状动脉狭窄 2.主动脉舒张压降低 3.心率增快 1．冠状动脉狭窄 （1）冠状动脉粥样硬化：是造成冠脉血流受阻的主要因素，也是术前心肌缺血的重要原因。 （2）冠状动脉痉挛：可发生在正常血管或有硬化病变血管。心电图表现为ST段抬高时是由于透壁性缺血所致；心电图表现为ST段降低时提示心内膜下缺血。 （2）冠状动脉痉挛 1、可能与钙引起冠状动脉平滑肌收缩有关； 2、可能与自主神经系统功能失调； 3、交感肾上腺兴奋； 4、创伤应激； 5、局部血管活性物质如组胺、白介素、血管加压素、5-经色胺、前列腺素、血栓素及血小板聚集因子等的释放有关。 2.主动脉舒张压降低 冠状动脉灌注压=主动脉舒张压—右房压。 心肌灌流主要发生在心动周期的舒张期，主动脉舒张压升高，灌流流速增快，灌流量就越大。 当失血过多、麻醉过深等因素导致血压过低时，主动脉舒张压降低可引起心肌灌流不足、缺血，尤其是伴主动脉瓣关闭不全患者。 3.心率增快 1、心肌每分钟灌流量=流速×每分钟舒张总时间。 2、心率加快，每个心动周期的时间缩短，舒张期的缩短远比收缩期显著，所以每分钟舒张总时间缩短，从而导致心肌灌流量减少，甚至出现心肌缺血。 3、围手术期麻醉过浅、容量过多或过少、疼痛、感染和发热等均可引起心率增快。 （二）冠状动脉血氧含量下降 冠状动脉血氧含量与血红蛋白浓度和动脉血氧饱和度呈正相关，但酸碱平衡和药物等亦会影响氧合血红蛋白离解曲线。 围手术期严重贫血、呼吸功能不全或通气管理不当造成的低氧血症以及急性碱中毒等均可能诱发心肌缺血。 当心肌氧需求量增加时，则难以从血中摄取更多的氧，而几乎只能依靠冠状动脉血流量的增加来弥补。 当冠状动脉因粥样硬化造成的狭窄或冠状动脉痉挛而氧供减少，经调动一切扩血管因素包括建立侧支循环仍不能满足心肌氧需时，就发生心肌缺血。 二、心肌氧需增加 决定心肌氧需的主要因素是： 1.心率； 2.心肌收缩性（力）； 3.室壁张力（包括前、后负荷）。 在临床上心率最为重要。 1.心率 1、心动过速是临床影响心肌氧需的最重要的因素。 2、围术期血流动力学处理与维持的重要目标是强调控制心率，心率不仅是决定心肌氧需的一个关键性因素，而且是心肌氧供的一个重要决定因素。 3、当围术期心率明显增快可显著增加心肌氧需，降低心肌氧供，从而诱发心肌缺血。 2.心肌收缩力 1、凡心肌收缩力或收缩速率增加时，心肌氧耗量就增加。 2、正性肌力药物如西地兰、多巴酚丁胺等可增加心肌收缩力和速率，增加每搏心排血量，因此增加氧耗量，但其又可减小心室容积，降低室壁张力，减少氧耗量，所以其对心肌氧需的影响由两者的净效应而定。 3.室壁张力 1.室壁张力取决于主动脉收缩血压（后负荷）、LVEDP（前负荷）与心室容积。 2.心肌能量消耗主要用于产生室壁张力。 3.根据Laplace定律，室壁张力(T）与左心室半径（R)和左心室内压（P)成正比，而与室壁厚度(h)成反比。即T∝P·r/2h。 （1）前负荷 1.前负荷是指左心室舒张末期的静息张力。 主要取决于左心室舒张末期容积和左心室顺应性。 2.前负荷增加时，心室容积和半径增加。根据Laplace定律，室壁张力就增加，心肌收缩要花费较大的能量，消耗更多的氧。 3.围术期输血输液过多，区域麻醉期间回心血量增加等均可使前负荷增加而诱发心肌缺血，尤其是心功能不全的病人。 （2）后负荷 1.左心室内压是反映心室收缩期为保证有效射血，心室内所必须达到的压力。 2.围术期后负荷增加主要的原因是高血压，尤其是收缩压升高为主的高血压。 3.如果降低收缩压而导致交感张力增高或心动过速，那么此时的心肌氧耗量反可超过于较高收缩血压时的心肌氧耗量，可能出现心肌缺血。 第二节 围术期心肌缺血的诊断 围术期少数心肌缺血病人包括原有心脏疾病患者可主诉心前区不适或心绞痛。但是围术期大多数心肌缺血病人因麻醉、手术、镇静、术后疼痛与镇静镇痛等可掩盖、忽略或不能主诉心肌缺血所引起的多种症状与体征。 临床检测围术期心肌缺血的主要方法 1、目前临床检测围术期心肌缺血的主要方法有三种： 1）.ECG； 2）.经食管超声心动图(TEE）； 3）.肺动脉导管。 2、监测的特点与局限见表23-2。 1、ECG 1、心肌缺血最常见的体征是：心电图异常。 该异常取决于冠状