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008.肌松药及拮抗药 《心血管麻醉及体外循环》胡小琴 主编 发表日期:2006-10-25 15:21:49???浏览数: 11 ? 第八章????? 肌松药及拮抗药 ?伍丽明 神经肌肉阻滞药又称肌肉松驰药，简称肌松药。1942年首次应用于临床麻醉，八十年代前，临床常用的肌松药主要有琥珀酰胆碱、筒箭毒碱、双甲基筒箭毒碱、三碘季铵酚等。但是，这些药物都具有一定的心血管副作用，这些副作用一般是由于刺激或抑制周围植物神经系统；或使血管肥大细胞释放组织胺及其它血管活性物质；或继运动终板去极化后，血清钾水平增高所致。近年来，已陆续研制出一大批新型肌松药应用于临床麻醉，其心血管副作用明显减少。这些新药都属非去极化肌松药，包括短效类、中效类和长效类。中效肌松药阿曲库铵和维库溴铵、长效肌松药多撒库铵和哌库溴铵均已投入临床使用，与具有抗迷走副作用的潘库溴铵比较，无心血管不良反应；其他还有中效罗库溴铵和短效美维松。 第一节????? 肌松药与胆碱能受体的相互作用 乙酰胆碱是横纹肌神经肌肉接头的递质，它作用于胆碱能受体。胆碱能受体主要分为毒蕈碱样受体和烟碱样受体（表8－1）。毒覃碱样受体（简称M受体）存在于各种平滑肌、心肌和外分泌腺，毒蕈碱（一种季铵碱）对此受体可产生乙酰胆碱样的作用，受体能被阿托品类药物阻断；烟碱样受体（简称N受体）位于植物神经节和骨骼肌神经肌肉接头处，神经节和骨骼肌的烟碱样受体虽然不完全相同，但筒箭毒类药物也可阻断植物神经节的乙酰胆碱样作用。进一步研究发现乙酰胆碱酯酶和血浆胆碱酯酶上也存在胆碱能受体。 ? 表8－1胆碱能受体 部位?激动剂或底物?阻断剂?烟碱样受体? ? ?? 神经肌肉接头?烟碱、四甲铵、琥珀胆碱、十烃季铵?筒箭毒、所有非去极化肌松药?? 植物神经节?烟碱、双甲基苯哌嗪?六甲铵、筒箭毒?毒蕈碱样受体（肠、膀胱、支气管、心房窦房结、瞳孔括约肌）?毒蕈碱?阿托品、三碘季铵酚、潘库溴铵?酯酶受体? ?? 乙酰胆碱酯酶活性部位 ? 血浆胆碱酯酶活性部位?乙酰胆碱、乙酰甲胆碱 苯甲酰胆碱、丁酰胆碱、琥珀胆碱?新斯的明、吡啶斯的明、苯并醌 氟肌松、四氢氨基吖啶、潘库溴铵 神经肌肉阻滞剂为与神经肌肉接头处的胆碱能受体部位相互作用，从而干扰了神经冲动的传导，产生肌肉松弛作用。因此，肌松药必须在化学结构上与乙酰胆碱具有某些相似之处（图8－1），药物与乙酰胆碱竞争，或模仿乙酰胆碱作用。 ? 图8－1 一、植物神经节 筒箭毒碱在产生神经肌肉阻滞所需剂量范围内可阻滞神经节烟碱样受体，产生明显神经节阻滞作用。其对副交感神经系统比对交感神经系统作用更强。药物产生的神经节阻滞作用可抑制手术引起的植物神经反射，并可导致低血压。有证据表明，筒箭毒碱引起的低血压，组织胺释放比神经节阻滞更为重要（表8－2）。 表 8－2人氟烷麻醉下非去极化肌松药1.5~2×ED95阻滞剂量的心血管作用??神经节阻滞?迷走阻滞?组织胺释放?麻醉下?? ?（毒蕈碱样）? ?SVR?CO?BP?HR?筒箭毒碱?＋?－?＋＋＋?↓?↓?↓?－?氯二甲箭毒?－?－?＋?↓?－?↓?－?潘库溴铵?－?＋＋?－?－?↑?↑?↑?三碘季铵酚?－?＋＋＋?－?－?↑?↑?↑?亚松安?＋?＋?－?↓?↑?↓?↑?法柴地宁?＋＋?＋＋?－?↓?↑?↓?↑?维库溴铵?－?－?－?－?－?－?－?阿曲库铵?－?－?±?－或↓?－或↑?－或↓?－?罗库溴铵?－?＋?－?－?↑?↑?↑?哌库溴铵?－?－?－?－?－?－?－?多撒库铵?－?－?－?－?－?－?－?美维松?－?－?±?－或↓?－或↑?－或↓?－ SVR＝全身血管阻力，CO＝心排量，BP＝血压（平均动脉压），HR＝心率。 氯二甲箭毒（又名美多寇林，Metocurine）和双丙烯去甲瓢箭毒（又名亚松安，Alcuronium）神经节阻滞作用较弱。其它肌松药如三碘季铵酚、潘库溴铵、阿曲库铵、维库溴铵、哌库溴铵和多撒库铵在临床使用剂量下无神经节阻滞作用。琥珀胆碱具有微弱植物神经节刺激作用，临床给药后偶可观察到高血压反应。 二、毒蕈碱样受体 近期研究证实毒蕈碱样受体在性质上并不完全相同。图8－2是心脏植物神经系统主要部分的示意图，图中将毒蕈碱样受体分别称为M1、M2和M3受体。 图8－2?小动脉的毒蕈碱样受体不受神经支配，在激动剂和拮抗剂选择方面，与大多数非心脏毒蕈碱样受体相似，统称为M1受体。乙酰甲胆碱引起的升压反应，可被阿托品阻断，但不