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编号： 2017年度兰州市科技 奖 推 荐 书 被推荐人姓名： 工 作 单 位： 推 荐 单 位： 通 信 地 址： 手 机 号 码写 目前所在工作单位 职务 职 称 单位地址 电 话 电 子 信 箱 家庭地址 电 话 1.中国科学院院士 2.中国工程院院士 3.其他 获得时间 通信地址 邮 编 受 教 育 情 况 工作简历 年 月至 年 月 工 作 单 位 职务、职称 主要科学技术成就和贡献 从事科技研究领域、在某一学科领域取得重大突破或者卓越贡献、取得相关学科突破性发展（相关支持说明请标注附件序号） （市科技功臣提名奖申报者请填写：从事科学领域、在某一学科领域突出成就，取得该学科和相关领域的重大发展。相关附件要求同上） （1000字以内） 主要论文或专著发表及引用情况 （纸面不敷，另可增页） 创造经济、社会效益情况（万元） 栏目 年份 利 润 纳税总额 创收外汇 节支总额 经济效益额的计算依据： 社会效益： 曾获科技奖励情况 获奖时间 获奖项目名称 奖励等奖 获奖排名 本表所填科技奖励是指： 1.地、市、州以上各级政府和国务院有关部门、中国人民解放军设立的科技奖励； 2.经批准的社会力量设立的科技奖励，但不包括商业性的奖励。 申请、获得专利情况表 国 别 申请号 专利号 项目名称 所在单位推荐 所在单位（公章） 年 月 日 九、推荐单位意见 推 荐 推荐单位（公章） 年 月 日 十、专家推荐意见 推 荐 专 家 情 况姓 名 职称、职务 工作单位 联系电话 通讯地址 邮政编码 E-mail： 院 士 所学专业 现从事的科 学技术工作 推荐意见： 推荐专家签名： 年 月 日 十一、初 评 意 见 兰州市科技功臣奖评审委员会 主任签字：评 审 意 见 兰州市科学技术奖励委员会 主任签字： 公 章 年 月 日 十二、目录1.研究领域研究、；2.技术评价证书及高新技术成果、产品认定证明； 3.纳税的复印件（近三年）4.应用单位证明（原件）5.单位财务报表（按年度汇总）6.主要论文或专著发表及引用情况证明（2016年引用证明） 11