一级医院标准医.docVIP

医疗质量检查标准 （一级医院、乡镇卫生院） 医疗医技 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 （一）依法执业 1、医疗机构及工作人员依法执业。（10分） ①查看《医疗机构执业许可证》正本及副本：《医疗机构执业许可证》在有效期内，按时校验，法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时办理变更注册登记；不在有效期内或未按时校验扣6分，未及时变更注册扣4分； ②查验卫生技术人员的执业资格证和执业证 2、有传染病与突发公共卫生事件报告制度。10分 查看有关制度及记录。 无报告制度扣10分。有但执行不好扣6分。 （二）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，保证医疗服务的安全性和有效性。 1、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（45分） 1.1核心制度知晓情况（5分）：抽查外科、内科、妇产科和儿科负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷（每项缺3条以上）每人扣1分。 1.2首诊负责制（5分） 1.2.1了解内科、外科、妇产科、儿科各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣2分，概念不清、掌握不全每人1分（每项缺3条以上）。 1.2.2了解外科1名医师对复合伤病人的首诊处理流程；对复合伤病人的处理流程有缺陷的每人扣2分。 1.2.3了解外科、内科、妇产科、儿科病房各1位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中，上级医师审核程序。对转科、转院流程不掌握的每人扣2分；在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。 1.3查房制度（5分）：有病房的医院：查外科、内科、妇产科、儿科，每个病房抽查2份运行病历，共查8份病历，查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣2分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次，发现1次扣1分。 1.4疑难病例讨论制度（5分）：查内科、外科、妇产科、儿科疑难病例讨论本：无疑难病例讨论本或有本无内容扣3分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分。 1.5危重患者抢救制度（5分）：查看放射科、心电图室、超声诊断科等辅助科室的危重症病人抢救预案。现场检查辅助科室抢救设备、药品的齐备情况：辅助科室无危重患者抢救预案的，按科室扣2分/科；辅助科室无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，扣1分/科；辅助科室无抢救药品或抢救药品已过期的，扣1分/科。 1.6会诊制度（5分）：查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。了解常规会诊流程，查看外科、内科、妇产科病房各2份运行病历中会诊执行情况：急会诊未在10分钟内到场的，每次扣2分；常规会诊未在48小时内完成的每次扣2分；会诊医师为住院医师或以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分。 1.7术前讨论制度（5分）： 术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣1.5分。 1.8死亡病例讨论制度（5分）： 1.8.1 通过检索死亡病例，调阅死亡病历2份：未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣2分; 1.8.2 查看内、外科、妇产科、儿科死亡病例讨论本：病房无死亡病例讨论记录本的，每病房扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分。 1.9交接班制度（5分）： 查看内、外科、妇产科、儿科病房的交接班记录本、病历：夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分；无交接班本的，每病房扣3分；交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。 医疗质量（20分） 1、查门诊日志、门诊病历、留观记录是否规范（省厅2010标准）（5分） 2、抽查住院病历2份（内科疑难危重或死亡病例讨论，外科择期手术后病历）是否符合六项基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。（省厅2010标准）（10分） 3、看当年内的病例讨论，业务学习存档。（5分） 4、查年内某一季度住院病人医生交接班记录。（5分） 5、看手术室、门诊急诊急救药物、设施。（5分） 2、急诊急救工作（15分） 1、建立健全急诊急救制度；5分 2设立抢救室，通道方便快捷5分；抢救