急性脑损伤与保护治医疗.docVIP

急性脑损伤与保护治疗 复旦大学儿科医院 王 艺 急性脑损伤是指由于缺血、缺氧、感染、创伤、出血、中毒等各种原因引起的脑部损伤。在ICU病房与神经科病房中，有文献报道约占住院病人的40～75% 。 一、引起急性脑损伤的病因 （一）颅内因素 1、感染： 脑炎，脑膜炎，脑脓肿 2、外伤： 脑震荡，脑挫伤，外伤性颅内出血，硬膜下出血，硬膜外出血 3、血管病变：a. 颅内出血（VitK缺乏，动静脉畸形，动脉瘤破裂） b. 蛛网膜下腔出血 c. 脑梗塞（栓塞，脉管炎，疟疾） 4、肿瘤：原发性，转移性 5、癫痫持续状态;惊厥与非惊厥状态 （二）系统性因素 1、代谢性脑病：低血糖、低钠、酮症酸中毒、肝性脑病、尿毒症 2、缺血、缺氧：HIE、休克、败血症、严重的先心病、高血压脑病呼唤衰竭、肺性脑病等 3、中毒：毒素、CO、重金属、药物（如安眠药、巴比妥、可卡因） 4、物理因素： 心脏骤停、体温过低、先心术后在ICU病房常见的病因： CNS感染 脑病（缺氧、缺血脑病，代谢性脑病、中毒性脑病） 癫痫持续状态 外伤（头颅或复合伤累及CNS） 二、颅脑损伤的机制 各种引起脑损伤的病因通过多个环节对颅脑及神经细胞造成损害，主要有： 1、缺血/再灌注损伤 2、血糖的改变与酸中毒 3、NF-kB 和细胞因子 4、花生四烯酸及其代谢产物 5、兴奋性氨基酸与细胞内钙 6、一氧化氮与一氧化氮合酶 7、氧自由基与铁依脂质过氧化作用 三、急性脑损伤的诊断与监护 1、急性脑损伤的诊断监护包括： 颅内压监测 意识状态改变的评估 脑电活动监测 心肺监护 代谢异常的评估 CNS辅助诊断 颅内压增高（intracranial hypertension, ICH）：水平侧位情况下 ——新生儿：?0.78KPa ( 5.9mmHg/80mmH2O) ——?3岁：?0.98KPa ( 7.35mmHg/100mmH2O) ——?3岁：?1.96KPa ( 14.7mmHg/200mmH2O) 颅腔容积代偿临界线：5% 脑疝形成 ICP? 脑灌注压? （CPP= MAP—ICP） 脑水肿 —— 脑组织水分含量? 脑容积? —— 为引起ICP?的最常见原因 —— 分类见表1： 表1脑水肿的分类与特点 类型 病因 主要部位 水肿液成分 细胞外液量 BBB通透性 细胞内水肿 常见疾病 血管源性 血管通透性? 白质 血浆为主 ? ? － 肿瘤 创伤 化脑等 细胞性 细胞代偿障碍 钠泵、钙泵衰竭 白质和灰质 细胞内水 钠钙? － － ＋ 脑缺氧、缺血 化脑 病脑 间质性 CSF吸收?/阻塞 脑室周围 CSF ? － － 脑积水 良性ICH 感染性 BBB通透性? 白质和灰质 水钠?有血浆 ? ? ＋ 各种颅内外感染 缺血缺血性 窒息/脑动脉阻塞 全脑/病灶区 细胞内水钠?钾? 开始不? 开始不? ＋ 窒息 肺炎 CO中毒 低渗性 血浆低渗状态 白质和灰质 细胞内水? － － ＋ 水中毒 抗利尿激素 流体静力压 动脉/静脉压? 白质 细胞外水钠? ? －/? －/＋ 高血压 静脉压? Reye Syn 线粒体功能障碍 白质和灰质 细胞内水钠? － － ＋ Reye Syn 中毒性 药物/食物 白质和灰质 水钠?有血浆 －/ ? －/? －/＋ 药物 / 食物中毒 局灶性 局部BBB通透性? 白质为主 水钠?有血浆 ?? ? －/＋ 脑外伤 脑瘤 表2 小儿脑水肿与颅内高压的常见症状（1970-1988） 临床表现 85例（%） 190例（%） 52例（%） *呼吸节律不齐 90.6 23.7 100 意识障碍 82.0 50.0 97.0 惊厥 77.0 71.6 59.6 *瞳孔改变 57.9 36.6 69.7 呕吐 54.1 63.2 55.8 *高血压(?年龄×2＋100mmHg) 40.4 63.5 60.0 *视乳头水肿 3.0 39.0 23.5 头痛 7.0 21.6 7.7 * 前囟隆起 39.1 66.0 不详 甘露醇有效（?4h） *为主要指征 呼吸节律不齐 惊厥（部分或全身性发作） 加重缺氧 代谢/呼吸性酸中毒 低血压 ICP? 氧耗?（?5倍） 意识状态（Degree of mental status） 清醒(awake) 嗜睡(Lethargy) 昏睡(stupor) 昏迷(coma) —— Glasgow Coma Scale score 瞳孔反应 双侧皮层损害 —— 不影响瞳孔大小 （excep：安非他命—瞳孔散