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论下胫腓联合分离６２例分析 　　[论文关键词] 下胫腓联合分离；可吸收螺钉；分析　　[论文摘要] 目的：总结报道下胫腓联合分离的治疗经验。方法：总结分析下胫腓联合分离62例的治疗情况，其中复位石膏托固定16例，松质骨螺钉固定18例，可吸收螺钉固定16例，腓骨钢板螺丝钉固定，经钢板皮质骨螺钉固定12例，结果：62例均得到随访2～8年，平均5～8年，根据主诉、踝关节的外形、功能及X线征象分析临床疗效，优54例，良4例，可2例，差2例，优良率93.5%。结论：应重视对下胫腓联合分离的诊断，可吸收螺钉是下胫腓联合分离固定的较好选择，值得推广。　　笔者1995年1月～2005年12月共收治下胫腓联合分离62例，现报道如下：　　1资料与方法　　1.1一般资料　　62例中男43例，女19例，年龄20～51岁，合并踝部骨折55例，其中单踝骨折18例，双踝骨折28例，三踝骨折9例；左侧29例，右侧33例；其损伤机制按Lange-Hanson分类，旋后外旋型28例，旋前外旋型19例，旋前外展型15例。伤后即诊断40例，占64.5%，伤后3周内确诊14例，占22.5%，伤后3周后诊断8例，占12.9%。其损伤程度按Bonnin[1]分度，Ⅰ度26例，Ⅱ度23例，Ⅲ度13例，以上Ⅰ度、Ⅱ度为下胫腓联合不完全分离，Ⅲ度为下胫腓联合完全分离。　　1.2治疗方法　　根据损伤类型及程度，采用不同的治疗方法：（1）单纯手法复位、石膏托外固定16例；（2）单纯下胫腓联合复位、松质骨螺钉内固定、石膏托外固定18例；（3）下胫腓联合复位、可吸收螺钉内固定、石膏托外固定16例；（4）腓骨骨折钢板螺丝钉固定，经钢板皮质骨螺钉固定下胫腓联合12例。12周后在局麻下提前取出胫腓联合螺钉18例。　　2结果　　术后随访2～8年，平均5.8年。根据病人的主诉、踝关节的外形、功能及X线征象来分析临床疗效[2]。优54例，良4例，可2例，差2例，优良率为93.5%。　　3讨论　　下胫腓联合分离的诊断：下胫腓联合分离多合并踝部骨折，而临床医生往往只重视骨折的诊断处理而忽视下胫腓联合分离而延误治疗。本组62例伤后即诊断40例，只占64.5%，相当一部分患者没有得到及时的诊断及处理，应引起重视。踝部受典型的外旋或外展暴力后剧痛、肿胀以及下胫腓联合处的压痛，可提示有下胫腓联合的损伤。踝关节正侧位X线片检查可明确骨折及下胫腓联合分离，必要时摄踝关节应力X线片。本组有12例原始X线片仅表现为踝部骨折，无显示下胫腓联合增宽，踝部骨折固定后经C臂应力下摄片发现下胫腓联合分离。X线片上可以观察踝穴是否对称、胫骨结节与腓骨的重叠影及下胫腓联合间隙。Harper等提出有下述任何1条者，下胫腓联合分离即可诊断：（1）在前后位上胫腓联合间隙增宽＞6 mm；（2）踝穴胫腓重叠＜1 cm；（3）在前后位上胫腓重叠＜6 mm。Rose亦认为在没有腓骨骨折的情况下，内踝踝穴增宽（＞5 mm），提示三角韧带损伤同时伴有下胫腓联合的不稳定，并且指出踝关节内侧间隙增宽是判断下胫腓联合分离最可靠的X线片表现。冯宁等提出的Wilson法即在小腿内旋20°踝关节正位X线片，如下胫腓联合间隙宽度在踝穴与健侧对比＞3 mm，应诊断下胫腓联合分离。 　　下胫腓联合的传统治疗方法主要是手法复位、石膏托外固定或手术复位下胫腓联合螺钉内固定[3]。下胫腓韧带联合由下胫腓前韧带、骨间韧带、下胫腓后韧带以及下胫腓横韧带四部分组成，其中骨间韧带是骨膜间的延续，最坚固??对于下胫腓联合分离是否固定，有不同观点。既往多主张手术治疗，但近来文献的观点认为，在踝关节内侧结构稳定的条件下（内踝无骨折、三角韧带无断裂），下胫腓联合分离不引起踝关节的不稳定。Boden等[4]在尸体解剖中证实，如果踝关节内侧未损伤，单纯的下胫腓韧带联合分离并不会引起关节不稳，并据此认为踝关节内外踝的解剖复位及坚强固定可使下胫腓联合固定达到稳定，无需螺钉固定下胫腓联合。Wilson[5]亦认为如果踝部骨折可以解剖复位并牢靠固定，通常不需要固定下胫腓联合。有作者通过实验和手术病例证实，将内外踝及腓骨骨折准确对位牢固固定，踝穴可以获取稳定，虽对下胫腓联合不作内固定，无论术后或随诊时应力下摄片，均未显示下胫腓联合分离。本组16例下胫腓联合分离复位后石膏固定，治疗效果良好，证实下胫腓联合在踝关节修复后自然复位，但需给予牢固的外固定。　　写宝通等[6]认为只有在下述条件下，下胫腓联合分离才能以螺钉固定：（1）下胫腓联合损伤后合并腓骨骨折或内侧结构损伤，造成踝关节不稳者；（2）下胫腓联合损伤后，在胫距关节上方3 cm处有增宽，而且内侧损伤不做修补时。本人认为除了以上两种情形外，陈旧性损伤必须行下胫腓联合固定。有作者认为内外踝及腓骨骨折