护理文书的书写规范及内涵—培训课件.ppt

* * * 当跌倒/坠床评估总分≥1分时，使用《预防跌倒/坠床护理记录单》 。 患者Braden评分≤16分或有压疮时，使用《压疮护理记录单》 。 * * * * * * * * 体温单 ②脉搏 符号“●”，心率符号“○”，房颤病人都需绘制。 ③呼吸 用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数；使用呼吸机的用笔上下交错写?表示。 ⑵体温图绘制 体温单 ③特殊项目栏：包括血压、入量、出量、大便、体重、身高、风险评估总分、尿量及空格栏内其它需要观察和记录的内容。 ⒉出、入量 将前1日，24小时总入量、总出量，夜班总结后记录于当日项目栏内。 ⒈血压 新病人首次血压要测量并记录；按医嘱要求BID及QD测量并记录，如为下肢血压应注明；出院病人视出院时间按要求记录。 ⒊大便 前1日14:00-当日14:00的大便次数，填写于当日； 无大便“0”，灌肠后大便“E”，分子记录大便次数； 灌肠后大便1次“1∕E”； 灌肠后无大便“0∕E”； 正常大便1次，灌肠后又排便2次“1 2∕E； 大便失禁“*”； 人工肛门“☆”。 体温单 体温单 ⒋体重、身高 新病人入院时填写，平车、轮椅推入及病重体弱不能称重者，统一写“卧床”。 2.入院评估单 针对以下内容逐项评估并填写： ①一般资料 ②生活及自理程度 ③心理与社会 ④护理体检 ⑤风险评估 职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》 （GB/T2261.4）要求填写，共13种职业： 国家公务员、专业技术人员、职员、企业管理人员、工人、 农民、学生、现役军人、自由职业者、个体经营者、 无业人员、退（离）休人员、其他 婚姻：未婚、已婚、丧偶、离婚、其他 ——同卫生部2011版住院病案首页填写说明 职业及婚姻 （1）长期医嘱有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后 即失效。 （2）临时医嘱有效期在24小时内，护士应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名，由执行者签名。 ★临时医嘱需要取消时，应由主管医生在医嘱栏内用红笔标注“取消”并签时间及全名，护士无需签名。 3.长、临时医嘱单 ①临时医嘱执行后及时签名。 ②签署执行时间不可提前或超时，与护理记录要吻合。 ③皮试结果及时填写并维护。 ④非抢救时间，不得执行开头医嘱。 ⑤有疑问医嘱需查询、确认后执行。 ⑥病人的检查、化验、用药医嘱因欠费不能执行时，及时通知病人家属并告知医生，危重病人需书写记录。 长、临期医嘱 出入量记录单 ●记录要客观，不可多次总和后记录。测量容器要固定统一，避免数值误差。正确统计后，体温单上及时填写。 ●遇到交接班时间记录引流液量，交班者应及时清空引流 袋，以免重复记录，造成统计量的误差。（对于需要留 给医生查看的，本班记录引流量后，注明未倾倒。） ●记录药物时间和临时医嘱时间要吻合。 6.护理记录单 适用范围： ①告病重、病危患者 ②一般手术患者病情观察 ③病情发生变化、需要监护的患者 ④需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者 填写内容： ⑴生命体征,注意填写的数值与体温单时间点绘制的要一致。 ⑵意识 根据患者实际情况填写：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄 。 ⑶瞳孔 ①在大小栏内填写左、右瞳孔的直径数值㎜。 ②瞳孔对光反应填写：灵敏、迟钝、消失 护理记录单 ⑷管道 ①根据置管时间先后等情况在楣栏处填写管道名称。 ②相应栏内写引流液的量。 护理记录单 （5）护理、观察、效果 简要记录患者病情 、实施的护理措施及医嘱执行情况，并及时反馈记录护理效果。 ①危重患者记录频次，除遵医嘱执行外，要求病危患者至少1h记录一次所观察的内容。发生病情变化，随时记录。 护理记录单 ②病危、病重患者