护理文书书写的基本要求—培训课件.ppt

护理记录补充要求 4、危急值不需要记录在护理记录中。 5、管道的插入长度要记录在护理记录中。 6、防跌倒记录及压疮护理记录按照工作指引要求记录。 7、护理记录上的数据不可以修改！！ 护理文书补充要求 8、观察指标的要求：观察项目(患者的症状、体征）必须与患者的实际情况相符，不能抄袭医生的病程记录，每天组长核实，必要时修改或补充。为了保证护理记录的准确性，管床护士在给患者治疗、健康宣教时可随时记录。这样既做到了准确性、真实性和实时记录，（保证了患者和护士的安全）。 护理文书补充要求 9、入院时患者的典型的阳性体征和症状（影响患者安全的）经过处理后30分钟后都要记录，如果病情变化，采取抢救措施后应10分钟记录一次。患者病情变化时既要监测并记录有生命体征，还要有患者的主诉、症状、体征。比如：心肌梗死的病人患者主诉有胸闷、心悸、胸痛，护士就要监测血压、脉搏、呼吸，观察心电监护的情况，记录在护理单上，并有报告医生的记录，处理后10分钟后记录观察效果。 护理文书补充要求 10、关于安全告知：涉及到安全的告知（比如：患者有跌倒、压疮、误吸等等风险），除了告知采取的防范措施外，还应告知患者及家属采取防范措施的重要性及配合及产生的后果，均要记录在护理单上。 1、护理病历与法律意识 护理病历资料应连续、完整、无涂改；在审阅纠纷事故病历时，即使护理活动中没有失误，由于护理记录的缺陷，在医疗纠纷中，可能会承担本不该承担的责任或不具有法律效应 将护理记录重新抄写、拆装、增减内容，破坏了护理记录的法律凭证作用，在医疗纠纷中，也会承担本不该承担的责任 执行医嘱的速度、时间误差，是医疗纠纷的隐患之一。原则上本班的医嘱应本班的医嘱应完成，给药医嘱应尽快执行，即刻医嘱（st)一般要在医嘱开出后立即执行，并记录给药过程及效果 护理病历与法律法规 护理病历与法律法规 2 护理记录在法律证据上的重要作用 科学、真实、准备的护理记录，能客观地反映工作的实际情况，以及对患者实施的观察与护理 明确医生与护士之间、护士与护士之间的工作职责与法律责任 有利于举证，有利于事故处理部门对事故的调查、分析. 护理病历与法律法规 3 法定的护理文书包括哪些护理文件 护理文件是病历的重要部分，在法律上有不容忽视的严肃性。2002年8月2日，国家卫生部、国家中医药管理局联合发布的《医疗机构病历管理规定》，对手术护理记录、医嘱、体温单、护理记录等都有明确规定，各级护理人员严格遵照执行。 护理病历与法律法规 4 护士对患者入院应考虑的涉及法问题 患者入院是病情的需要。护士在办理入院手续中，必须遵循这个原则。在国家注册的医院，护士没有任何权力将身无分文或自己有个人成见的重危重患者拒之门外，尤其在接待以外受伤急需紧急抢救的患者时，护士应以人道主义为最高准则，全力以赴，积极配合救治，否则耽误了抢救时机，导致患者残疾或死亡，都有被起诉，以渎职论处的可能。护理职业者必须明白，这些问题不仅仅是道德问题，而是潜在着是否履行法定义务的原则问题。 护理病历与法律法规 5 何谓举证倒置 源于《最高人民法院民事诉讼证据的规定》中关于“医疗行为举证责任倒置原则依据”，于2004年4月1日施行。 指倒置的举证责任方，如果不能证明自己无过错，法庭就可以推定其有过错。 护理病历与法律法规 6 护理记录在举证中的法律作用 护理记录能证明护士执业中无过错，所以护理记录是重要的法律依据，护士必须将患者的主诉、所观察到的体征及采取的治疗、护理措施及时记录，以便为自己举证。 7 症状记录的重要性 出现的症状是给予治疗、护理措施的依据，如只记录给药情况，未记录患者症状，患者反映无症状给药，纠纷时就可能败诉。 如何让自己的记录能承担举证法律责任 当患者出现某些症状时，护士必须对相关的表现作出判断，并根据医嘱采取有效措施，及时记录所采取的措施及效果，而护士本人对自己所记录的，必须负责法律责任。 护理病历与法律法规 8、 发生医疗事故时，医疗机构为何具有举证责任 当发生医 疗事故争议时，虽医疗机构和患者都有举证的义务，但法规更加强调了医疗机构的举证责任，规定者是相对弱势群体，且住院患者病历由医疗机构保存，举证时医疗机构有比患者更多的便利条件，在取得证据的能力上优于患者，所以法律要向弱势患者倾倒。 护理病历排序 一、架上病历排序： 1、