护理文书书写规范及要求—培训课件.ppt

管路——名称、部位、外管长度、插管时间，引流液性质、量、颜色，拔管时间。 意识——出现意识障碍时，描述瞳孔大小及对光反射等。 呼吸机——设定模式、参数等。 造瘘口——名称、部位、周围皮肤情况等。 伤口敷科——部位、渗血、渗液情况（面积、新鲜或陈旧）。 心电监测——心率、律，常见心律失常。 给氧——方式、氧流量。 八、手术清点记录单填写要求 1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。 2. 手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。 3. 表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。 4. 空格处可以填写其他手术物品。 5. 无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。 手术护理记录单每项必填。 手术病人的记录 术前准备——记录专科护理特点，术前准备、手术宣教。 手术当日——离病室时间、麻醉方式、手术名称、术中情况、返病室时间、意识及生命体征、卧位、心电监测、给氧、静脉输液、管路、伤口敷科外观，特殊用药名称、剂量、给药途径，医嘱中其他特殊要求等。 手术当天、术后第一天至少日间至少2小时一次，夜间至少4小时一次；术后第二、三天至少日班记录一次，之后每3-4天记录一次。 患者病情变化、特殊检查、治疗、用药、护理时应随时记录！！！ 转科记录 转出科室——黑色钢笔注明“转出记录”（居中），另起一行记录患者生命体征、主诉、目前治疗、护理措施。 转入科室——黑色钢笔注明“转入记录”（居中），另起一行记录转入时间、方式、原因及诊断，主诉症状、生命体征、护理级别、过敏史、身体健康评估、护理相关阳性体征及表现。 出院患者的记录内容：患者的精神状态→ →疾病康复情况（如入院时症状改善情况）→出院时间→出院指导内容及落实情况（包括用药、休息与活动、生活起居、饮食、情绪、疾病的针对性指导及特殊注意事项、复诊时间） C:\Documents and Settings\Administrator\桌面\护理记录单.xls ④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 ⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。 新入院患者每天测量体温、脉搏4次(6Am、10Am、2Pm、6Pm)，从入院当天起算连续4天，体温正常的患者4天后每天测量一次体温、脉搏、 告病重病危患者6次/日（ 2Am、6Am、10Am、 2Pm 、6Pm、10Pm ） 体温达到37.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，体温达到38.5℃及以上者须行物理或药物降温。 （2）脉搏 ①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。 ②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。与肛温重叠时在黑（蓝）“○”内画红点“●”表示；与口温重叠时在黑（蓝）“●”外画红“○”表示。 ③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。 （3）呼吸 ①以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。 ②如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交错记录，每天的第1次呼吸记录在上方。 （1）血压 ①单位: 毫米汞柱（mmHg）。 ②记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。 ③记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，常规每周测量并记录一次。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。 （2）入量 ①单位：毫升（ml）。 ②记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1500/13。 （3）尿量 ①单位：毫升（ml）或次/日。 ②记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1600/15。 （4）大便 ①单位：克（g）或次/日。 ②记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 ③其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；12/E表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“