病历书写岗前培训讲医座2015.ppt

中医病历 书写规范及管理; 病历书写规范与质量管理依据： 1、中华人民共和国《执业医师法》 2、《中医病历书写基本规范》国中医药医政发〔2010〕29号文件 3 卫生部和国家中医药管理局制定颁发《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2013〕31号? ） 4、河南省病历书写规范实施细则 5、三门峡市中医院病案管理制度 6、三门峡市中医院病历质量控制管理制度 ;基本规范的主要内容;基本要求之 病历的定义与基本要求;??病历书写的基本要求; 病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。 书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。 ;上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。 (二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名）