神经外科查房—培训课件.pptVIP

537 熊振雄 查房 神经外科 陈雅珠 一般资料 科别 神经外科 床号 537 住院号：270844 姓名 熊振雄 性别 男 年龄 28岁 职业 厨师 民族 汉 籍贯 福建省永定县 婚姻状况 未婚 文化程度 初中 信仰 无 入院日期 2012.02.29 00:50 主管医生 马书伟 医疗诊断：1.颅脑损伤术后。2.继发性癫痫。 首程记录： 主诉：颅脑损伤开颅术后半年余，突发肢体抽搐半小时。 入院：查体： T36.5℃，P88次/分，R19次/分，Bp110/85mmhg。入院时神志清楚，精神萎靡，呼唤睁眼， 回答切题，遵嘱动作 GCS评分14分。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约2mm。患者可自主行走，步态蹒跚不稳，四肢肌力、肌张力正常。遵嘱二级护理，营养保护脑细胞，促进精神代谢，抗癫痫等治疗。 病程简介 （入院第2天）改为二级护理，流质饮食。 10.15 （入院第5天）查头颅MRI示：右侧颞叶脑挫伤；双侧额颞顶部硬膜下积液。 10.22 （入院第11天）患者诉左上、下肢麻木。11.3肢体麻木缓解。 10.28 （入院第17天）患者左侧额纹变浅，左侧鼻唇变浅，口角向右侧歪斜，右颊部无明显食物残留。11.6，额纹对称，口角无右歪。 11.09 （入院第28天）左外耳道未见液体流出。 T波动在36.8-36。 大便正常，小便正常，饮食、睡眠可 病程简介 11.15 病情：神志清楚，GCS评15分，左顶部伤口瘢痕触痛、肿胀减轻，余伤口愈合良好，额纹对称，口角不歪，外耳道未见液体流出，左耳听力未恢复，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，昨日请耳鼻喉科会诊，意见：左化脓性中耳炎、左极重度混合性聋、右中度感音性聋。遵嘱予转耳鼻喉科治疗。 主要护理诊断 有受伤的危险 清理呼吸道无效 有误吸的危险 潜在并发症：颅内压增高 有皮肤完整性受损的危险 开始时间 护理诊断 护理目标 护理措施 效果评价 停止时间 10.11 有感染的危险 与脑脊液外漏有关。 病人生命体征平稳，无颅内感染发生。 见措施1 病人未出现颅内感染，脑脊液漏能如期愈合。 11.09 护理措施 1 1、体位：绝对卧床休息，头偏向患侧，取45°斜坡卧位。 2、清洁：头部垫治疗巾，每天2次清洁、消毒外耳道。 3、告知： ?告知患者或家属勿堵塞、冲洗、填药外耳道。 ?尽量减少用力咳嗽、打喷嚏、用力排便等动作，以免颅内压骤然升降导致气颅。 护理措施 1 4、观察病情： ?观察患者神志、瞳孔、生命体征变化，每1h 一次后2小时一次。 ?观察脑脊液的颜色、性状、量。 ?做好护理记录及交接班。 5、应用抗生素和破伤风抗毒素，预防颅内感染。 6、禁忌作腰椎穿刺。 开始时间 护理诊断 护理目标 护理措施 效果评价 停止时间 10.11 疼痛：头痛 与颅脑损伤有关。 病人能有效实施减轻疼痛的措施。 见措施2 病人出现头痛时，能使用缓解头痛的方法。 11.14 护理措施2 1. 避免诱因：?告知其可能诱发或加重的因素，如情绪紧张，用力大便等。?减少探视，保持病室安静，减少外界刺激。 2. 选择减轻头痛的方法：?给予并教会病人头部按摩的方法。?分散病人注意力，如听音乐、深呼吸等。 3、天气变化，注意保暖，（预防感冒，戒烟，减少呼吸道分泌物，减少咳嗽，减轻疼痛） 开始时间 护理诊断 护理目标 护理措施 效果评价 停止时间 10.28 自我形象紊乱 与面瘫所致口角歪斜有关。 病人能够正确认识现存的身体外表的改变。 见措施3 病人未出现形象紊乱。 11.06 护理措施3 1、心理护理：同情、安慰、关心和鼓励患者。 2、生活护理：保持口腔清洁，饭后及时漱口。 3、帮助病人使用有效的应对方法： 护理措施3 ①表情动作训练：进行抬眉、闭眼、耸鼻、示齿、噘嘴、鼓腮六组动作，每日训练2~3次，每个动作训练10~20次。 ②自我按摩：按照健侧肌运动方向按摩患侧，按摩力应柔软、适度、持续、稳重，每天早晚各一次为宜。 ③热敷：湿热毛巾热敷面部，每天可2～3次。外出前不做热敷，勿用冷水洗脸。 4、保护和尊重病人的隐私。 5、保持心情愉快、树立信心，积极主动配合治疗。 开始时间 护理诊断 护理目标 护理措施 效果评价 停止时间 10.11 感知改变 与听力下降、肢体麻木有关 病人不发生意外伤害。 见措施4 病人不发生意外伤害。 11.15 护理措施4 1、告知： ?向病人及家属解释引起听力下降的原因。 ?最好不要挖耳朵； ?保持良好的心理状态。 ?病人外出要有家属陪护，急性