不断完善病历书写质量主动应对“举证倒置”—培训课件.ppt

* * * * *  怎 么 办？ 对策一： 必须摒弃过去书写病历的不良习惯，使病历内容客观、真实、准确、及时、完整。 * * 对策二： 加强对各级各类人员法律、法规知识的学习，使护理人员知法、懂法、用法、守法。 * * 对策三： 护理管理者应与时俱进不断更新理念，抓好病历书写的内涵质量。 * *  结 语： 随着全民法律意识的不断提高，病人的维权意识日益增强，为了维护病人的权力和护理人员的自身权利，护理人员应时刻牢记依法执业，认真执行诊疗护理规范、常规，正确做好各项记录，规避各种护理风险，防止护理缺陷发生。 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 《医疗事故处理条例》 第二条 本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 * * 《护士条例》 第十六条 护士执业，应当遵守法律、法规、 规章和诊疗技术规范的规定。 * * 《护士条例》 第十七条 护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当 立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生 命，应当先行实施必要的紧急救护。 护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗 技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提 出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或 者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。 * * 《医疗事故处理条例》 第十条 患者有权复印其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医疗影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 * * 《医疗事故处理条例》 第十六条 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。 * * 2002年8月，卫生部、国家中医药管理局制定了《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》共四章三十七条。其中对护理记录作了明确的要求。 * * 《中医、中西医结合病历书写与基本  规范（试行）》 第三章 住院病历书写要求及内容 第十七条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志 体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查 资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记 录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录 出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑 难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死 亡病例讨论记录等。 * *  《中医、中西医结合病历书写与基本  规范（试行）》 第三十三条 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。 * *  一般患者护理记录 是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。 * * 六.护理记录单格式 江苏省中医院 护 理 记 录 单 姓名 科别 病区 床号 住院号 日 期 时 间 T ℃ P 次 分 R 次 分 BP mmHg 内 容 签 名 * *  危重患者护理记录 是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 * *  采取中医护理措施应当体现辨证施护。 * * 辨证施治〔护〕 　　　所谓辨证，就是将四诊（望、闻、问、切）所收集的资料、症状和体征，通过分析、综合、辨