宿松县城镇居民参保人员《慢性病就诊卡》申请表讲述.doc

宿松县城镇居民参保人员《慢性病就诊卡》申请表 编号： 参保人员填写 个人保号： 姓名： 性别： 出生年月： 家庭住址： 联系电话： 所选一家慢性病定点医疗机构名称： 可申报病种 □高血压（极高危） □心脏疾病（冠心病 慢性肺源性心脏病 慢性心功能不全） □脑出血及脑梗塞恢复期（限1年）□支气管哮喘□慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿 □类风湿性关节炎 □干燥综合症 □硬皮病 □精神疾病 □前列腺增生 □糖尿病 □癫痫 □结核病（需抗结核化学药物治疗，限2年） □肝豆状核变性 □原发性血小板减少性紫癜 □运动神经元疾病 □重症肌无力 □甲亢（限3年） □强直型脊柱炎 □股骨头坏死 □克罗恩病 □溃疡性结肠炎 □结节性多动脉炎 □中枢性尿崩症 □肝硬化失代偿期 □冠心病支架植入术后两年内（限2年） □帕金森氏病（帕金森氏综合症） □慢性活动性肝炎 □系统性红斑狼疮 □恶性肿瘤的延续治疗（非放化疗） □骨髓异常增生综合症 □慢性肾小球肾炎 □肾病综合症 □肺栓塞抗凝治疗 □慢性肾功能不全失代偿期 □血友病 □乳腺癌内分泌治疗（限5年） □慢性肾功能不全衰竭期 □再生障碍性贫血 □前列腺癌内分泌治疗（限5年） □白血病 □恶性肿瘤放化疗（限2年） □移植术后抗排异治疗第一年 □移植术后抗排异治疗第二年 □移植术后抗排异治疗第三年及以后 □慢性肾功能不全尿毒症期 委员会鉴定意见 县医疗保险专家 同意申报病种名称： 审核专家签名： 年 月 日 审批意见 县医保中心 年 月 日 申报须知： 一、基本医疗保险参保人员，患有“可申报病种”一栏中所列出的疾病时，可填写此表申请《慢性病门诊就诊卡》。 二、填写字迹需端正、清晰，所填内容需客观、真实、完整。 三、参保人员在所申报的病种前的□处打√以表示所申报的病种；在申报“组织器官移植术后抗排异治疗”此类病种时，需注明进行移植手术的具体时间。 四、申报时参保人员需携带《医疗保险就诊证》、宿松县基本医疗保险参保人员《慢性病就诊卡》申请表及真实有效的临床资料。 五、临床资料包括以下内容：1.诊断依据：二级甲等及以上定点医疗机构确诊此病的原始病历（住院诊疗的首先提供住院病历）、化验单、检查报告单等。2.既往治疗情况：既往治疗此病的原始病历、化验单、检查报告单等。3.目前情况及下一步的治疗方案：近期治疗此病的原始病历、化验单、检查报告单等。门诊资料须原件，住院资料可提供复印件，但须就诊医院盖章后方可有效。 六、参保人员一经申报，无论通过与否，《慢性病就诊卡》申请表及申请材料留医保中心存档。 七、城镇基本医疗保险慢性病申报地点为县人社局服务大厅17号窗口，受理时间为每年的5月份和11月份的工作日；冠心病支架植入术后两年内、恶性肿瘤放化疗、乳腺癌内分泌治疗、前列腺癌内分治疗、慢性肾功能不全（失代偿期、衰竭期、尿毒症）、白血病、移植术后抗排异治疗随时申报。 宿松县城镇职工参保人员《慢性病就诊卡》申请表 编号： 参保人员填写 个人保号： 姓名： 性别： 出生年月： 家庭住址： 联系电话： 所选一家慢性病定点医疗机构名称： 可申报病种 □高血压（极高危） □心脏疾病（冠心病 慢性肺源性心脏病 慢性心功能不全） □脑出血及脑梗塞恢复期（限1年）□支气管哮喘□慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿 □类风湿性关节炎 □干燥综合症 □硬皮病 □精神疾病 □前列腺增生 □糖尿病 □癫痫 □结核病（需抗结核化学药物治疗，限2年） □肝豆状核变性 □原发性血小板减少性紫癜 □运动神经元疾病 □重症肌无力 □甲亢（限3年） □强直型脊柱炎 □股骨头坏死 □克罗恩病 □溃疡性结肠炎 □结节性多动脉炎 □中枢性尿崩症 □肝硬化失代偿期 □冠心病支架植入术后两年内（限2年） □帕金森氏病（帕金森氏综合症） □慢性活动性肝炎 □系统性红斑狼疮