冯正义-ECMO抗凝及凝血—培训课件.pptVIP

The Alfred Intensive Care Unit, Melbourne, Australia Management of anticoagulation on ECMO Heparin 10,000 units/1 L saline used for flushing cannulae during cannulation stage Bolus heparin 5-10u/kg on commencement (if not post-operative/bleeding) Heparin infusion APTT 50-70 if not bleeding Stop heparin if any bleeding more than minor Post cardiac or thoracic surgery do not commence heparin until 24 hours postoperatively and drainage form chest drains is minimal (less than 30 mls for 2 consecutive hours) 异常出血 长时间CPB直接转为ECMO CRT与ECMO并用时 长期肝功能不良（VitK,凝血因子) 肾衰少尿 低体重（5kg) 小儿ECMO 小儿ECMO期间更易发生出、凝血紊乱 插管途径：多为经胸，创面大 没有特别适合小体重患儿的ECMO系统 血流速度慢，抗凝ACT值不好掌控 ECMO期间易发生肝、肾功能损伤 The Alfred Intensive Care Unit, Melbourne, Australia Management of bleeding in ECMO/VAD patients post cardiac surgery DIC 凝血后继发出血-大量microthrombus和 bleeding并存。高凝到低凝过程。 凝血—栓塞，微循环障碍。 器官功能障碍：肝功能、内环境突然恶化，膜肺氧合功能下降，指端发黑变凉等。 出血（凝血因子消耗和继发纤溶） ACT异常延长与肝素无关，皮肤出血点或瘀斑 ECMO中一旦发生死亡率相当高70%。 治疗：充分肝素抗凝，抗纤溶 HIT HIT（heparin-induced thrombocytopenia) 发生率：5%-28% 轻型：PLT减少较轻，对出血影响不大 危重型:发生在输注PLT后3-5天，免疫介导，PLT激活集聚，并发栓塞、出血 检测：PF4抗体形成，PLT计数减少 治疗：停用肝素，更换抗凝剂：如Argatroban 轻型预后相对较好，危重型死亡率高 理想目标 尽量减少血栓形成而又不增加出血的危险! * TEG与之相对应的参数 R：检测开始到振幅达2mm所用的时间，反应凝血因子活性。如果R值超过正常上限，表示高凝。低于下限表示低凝。 * K：R时间结束到振幅达20mm所用的时间；但当病人凝血很差时，往往开口不能达到20mm，所以还有一个参数是α角 α角：图像开口处至最大曲线弧度作切线与水平线的夹角 K和α角反应了血块形成的速率，主要反映纤维蛋白的功能。在极度低凝（振幅达不到20mm时）， α角比K值更加直观 * MA：即最大振幅。血小板和纤维蛋白原的相互作用，其中血小板的作用占约80%，所以MA值主要反映血小板的聚集功能 * LY30：MA值出现后30分钟时血块消融百分比 EPL：预测血块消融百分比 LY30和EPL反应是否纤溶亢进 ACT﹠ APTT ACT 反映全血中各个凝血因子及血小板凝血状态的综合程度， 是一种监测肝素抗凝效果的粗略手段， 实用、简便可行 检测仪器或方法有差别 APTT 反映因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的活性， 正常值31s，ECMO中维持60-80s。 它检测内源性凝血通路/共同通路，对是否补充凝血因子有指导意义， 对小剂量(0.1-1u/ml)肝素比较敏感，ECMO中有较大帮助。 Anti Xa Anti Xa assay is the most specific method of measuring heparin effect that we have available Therapeutic 0.25 – 0.5 u/ml Also the only way to monitor low molecular weight heparin (0.4 – 1 u/ml) Heparin monitoring ACT TEG APTT Anti Xa Price Cheap Expensive More exp V exp