定额结算下保险医疗费用支付制度安排.pdfVIP

.财会研究 20四年第4期总第114期 ·财务与盘鹦ζ 定额结算下保险医疗费用支付制度安排 谭敏震乐平 [摘要}医疗保险机构均医院实行定额结算后，医院可通过分科定额结算办法将价格风险下移峰科室，促使 科室主动控费。而这种制度下，科宜将通过牺牲患者利益实现自身就用;若原院接接实结算办法与科索结算 医疗费用，则可在一定程度上解决上述问题。本文将针对接实结算办法建立数学模型，确定科室进行合理医 疗的费用民间，并通过此模型说明按实结算下，科交通过均衡医患博鼻，可在同时保证医院均患者双方利益 的基础上有效地控制医疗费用。 {关键词}分科定额姑算按实结算道德风险合理医疗 医患博弈 {中图分类号] F84 (文献标识向] A 的方法。 一、引|商 二、两种结算制度下科室医疗方案 在民疗费用第二方支付的医保体制下，道德风 假定科蛮有选择医疗方案的自主权，作为经济 阶是医疗控费中一大阻碍。按实结算体制下，民院 人，科室在满足一定的约束条件下为实现利益最大 容易与患者合谋，虚增医疗费用。为规越这种价格 风险，现大多数医保机构与定点医院实行定额结算 化选择院疗方案。因此，可将科室医疗方案的法择 制度，医院成为医疗控费的责任主体。现在问题是: 问题概括为一个线件规划问题。 l 、两种结算制度下的科室的目标与约束条件 医院与直接提供眩疗服务的科3夜间的结算制度如 何安排?可供选择的方案有两种:分科定额结算与 科室效用主费由经济效用与声誉般用构成。在 分科定额制度下，科室的实际医疗费用与定额值之 按实结算。 间的偏差直接增减科窑的经济放益。因此，不足医 在分科定额销算制度下，控费主体与控费责任 疗成为科室的一种理性选择。科策医疗方案只受患 集于一体，控费效果扭着。相反，在按实结算制度 者效用最大化要求的约束。由于患者的医疗信息弱 下，控费主体与控费责任分离，科室可能与患者合 势，患者约束是一种软约束。 谋，达不到!最佳控费放果。 在按实结算制度下，科室医疗方案的选择问时 但从社会公益角度来看，真正的合理医疗是在 受医院与病人的约束。由于没有直接承担价格风 充分保证患者利挫的前提下选择最优方案控制医 险，科室来自医疗控费方酣的收就相对很少，不足 疗费用发生额。分科定额支付制度下，尽管控费放 医疗激励被弱化。科室更多地从患者角度出发，选 果~辛苦，但科室睦便可能以其专业优势制造医疗假 择相对较优的医疗服务。科富在尽最满足患者的离 象，是在牺牲患者长期利栓的基础上实现自身收 价医疗服务时受医院审核制度的约束，形成科室方 益，且短暂医疗假象可能导致新一轮数量风险，反