推动“异地就医”即时结算模式探索.pdfVIP

２０14 年第 27 期 经济研究导刊 Ｎｏ．27 ，２０14 总第 245 期 ＥＣＯＮＯＭＩＣ ＲＥＳＥＡＲＣＨ ＧＵＩＤＥ Ｓｅｒｉａｌ Ｎｏ．245 推动“ 异地就医”即时结算模式探索 梁 静 （西安医学院，西安 710021 ） 摘 要： 由于中国经济社会发展不均衡、人口流动性较大、医疗资源分布不平衡等因素，导致“异地就医”现象普遍 存在，“异地就医”即时结算日益成为社会关注的热点问题，因此，推动“异地就医”即时结算势在必行。 从医疗保险“异 地就医”即时结算入手，分析目前中国医疗保险异地就医的现状、存在的问题，思考提出实现异地就医即时结算的模式 路径，以及相应的制度、技术保障。 关键词： 医疗保险；“异地就医”；即时结算 中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673 291X（2014 ）27 0062 02 药品报销目录中，诸如此类现象。 一、现状 （二）行为监管难 异地就医，是指基本医疗保险参保人员因异地工作、异地 由于在不 同统筹地区，对 医疗机构、患者个人和保险机 安置和异地转诊等原因在参保地之外的统筹地区就医的行 构的监管很难做到统一，在“异地就医”中出现骗保、造假发 为[1] 。 即时结算是指参合人员在参合地之外定点医疗机构就 票、假凭证的现象时有发生，发票、凭证等各地不统一，对它 诊 ，出院时由定点医疗机构按规定仅收取新农合补偿之外的 的鉴别就产生了难度，因此行为监管方面存在难题。 农民自付部分，再由定点医疗机构与统筹地区新农合经办机 （三 ）政策统一难 [2] 构定期结算新农合补偿部分的过程 。 由于省际之间、各统筹地区经济发展水平的差异，各省、 中国现行医保政策规定：参保人在异地就医时，需要先 各地市统筹地区的医疗保险政策各不相 同，这是适应不同经 行垫付医疗费用，等到出院后带着相关凭证到参保地的医保 济特点所制定的。 这就出现 了参保人在异地就医时，就医地 部门进行报销 ，这就给异地医疗带来极大的不便，给异地就 的医疗机构按各自的医保标准和项 目提供服务 ，药品目录也 医患者带来很大的费用压力。 据统计，目前中国医保住院总 不尽相 同，往往在参保地属于保险范畴的药品在就医地却不 人数中约有 5% 为异地就医住院患者，医疗总费用中约有 属于报销范畴 ，不在报销药品名录之中。 因此，在实际的医疗 12%为异地就医产生的费用[3] 。 这表明异地就医现象较为普 行为报销中，出现部分医疗费用超 出患者参保地医保偿付标 遍，参保人员异地就医是一种不可避免的社会现象，国内 准 ，只能由个人承担 ，无形 中增加了个人的经济负担。 国际都不例外，这是由经济社会发展所产生的人员流动性所 三、模式探索 决定的。 中国“十二五”医改规划提出到 2015 年中国将全面实现 （一）省际间合作模式 省内异地就医即时结算报销，初步实现跨省就医即时报销的 全国多个省份采用省际间合作结算模式 ，省际之间签订 目标。 目前，异地就医越来越成为阻碍医疗保险发展的瓶颈， 合作协议 ，确定互相认可的定点医院。 患者在异地就医时，由 党的十八大报告中指出，要建立公平、合理、可持续性的社会 相互认可的定点医疗机构将参保人员信息发送到系统平台