病历书写与质量控制资料.ppt

20、病重（病危）患者护理记录 指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。 病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。 内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。 记录时间应当具体到分钟。 体温单、病重（病危）患者护理记录质控要点 项目齐全，信息准确 各项数据填写及时，内容客观真实 体现专科护理特点 签名 医、护记录：一致性 * 21、 出院记录 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。 在患者出院后24小时内完成。 内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 出院记录质控要点 入院情况：简明扼要 诊疗经过：简明扼要，重点突出（手术操作时间、方式，主要检查结果，用药情况等） 出院诊断：全面、规范 出院情况全面：具体症状，体征，切口愈合，引流等 出院医嘱：药物（名称，用法，用量、疗程）、复诊时间 注意事项等 治疗延续，满足复诊 * 22、 死亡记录 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录。 在患者死亡后24小时内完成。 内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入