定义、流行病学、组织病理学临床表现诊断.PDFVIP

乳腺导管内乳头状瘤诊治共识（讨论稿） 中华预防医学会妇女保健分会乳腺保健与疾病防治学组 定义、流行病学、组织病理学 乳腺导管内乳头状瘤是良性病变，主要分为两型：中央型（单发）和外周型（多 发）。中央型乳头状瘤起源于大导管，通常位于乳晕下，不累及终末导管小叶单位； 外周型乳头状瘤则起源于终末导管小叶单位。 导管内乳头状瘤占乳腺全部良性病变的5.3%，占全部乳腺实性病变的3%左右。 导管内乳头状瘤大多为中央型，外周型乳头状瘤仅占10%左右。 组织病理学特点为，以密集而分枝的结构为特征，由纤维血管轴心、单层肌层 上皮细胞和外覆上皮细胞构成。 临床表现 中央型导管内乳头状瘤多以单侧乳头溢液为主要表现，常为血性或浆液性。部 分患者查体时可触及乳腺肿物，多位于乳晕周边。挤压肿瘤所在区域，乳头相应乳 管开口处可有血性或其他性质液体溢出。外周型导管内乳头状瘤多表现隐匿，有时 可有血性或浆液性溢液，当乳头状瘤成簇生长时有时则可触及肿物。 诊断 超声 超声诊断导管内乳头状瘤敏感性要高于钼靶。大部分病灶的乳腺影像报 告和数据系统（BI-RADS）分级通常为3 级，表现常为实性低回声肿物，形态规则、 边界清晰；有时可表现为边界清晰的囊实混合性肿物。 乳腺钼靶 可见圆形或卵圆形、边界清晰的孤立肿物影，典型者位于乳晕周围。 部分可表现为多发肿物。外周型乳头状瘤在钼靶片中常无异常改变，部分可表现为 外周型微钙化或多发小结节。 磁共振成像（MRI ） MRI 适用于超声诊断导管扩张超过 3mm、既往有乳头状瘤 病史、家族史或怀疑有外周型乳头状瘤的患者。乳头状瘤可表现为边界清晰的增强 肿物影像。 乳头溢液的细胞学检查 乳头溢液的细胞学涂片诊断乳头状瘤的阳性率较低， 仅为 50%~70%。乳头状瘤的形态学特征有时会与低级别癌细胞有重叠，此时需要通 过组织活检来进一步明确诊断。 导管造影 选择性乳腺导管造影中，约90%的病例可见导管内有光滑圆形充盈缺 损，或可见乳导管突然中断，断端呈光滑杯口状，还可表现为导管迂曲、扩张。在 断端或充盈缺损区的近端导管可有明显扩张。较大的导管内乳头状瘤可见病变乳管 扩张呈囊状，管壁光滑，其间可见分叶状充盈缺损。 乳管镜 镜下表现为导管内红色或淡红色及红、黄、白相间的实质性占位，表 面呈光滑或小颗粒状，在管腔内可小范围前后移动，周围管壁光滑有弹性。 穿刺活检 穿刺活检常可确诊乳头状瘤。细针穿刺对恶性病变的敏感性要明显 低于粗针穿刺（44%对 82%），有时也会出现假阳性结果，特别是在存在硬化性乳头 状病变时。 粗针穿刺对于恶性病变的敏感性并没有高到可以避免外科手术，其对恶性乳头 状病变病例的低估率可达到15.7%。 鉴别诊断 纤维腺瘤 实性乳头状瘤需要与纤维腺瘤相鉴别。纤维腺瘤较大及表浅时，查 体可触及。超声多表现为边界清晰、形态规则的低回声肿物，有时可有小分叶存在， BI-RADS 分级多为2~3 级。钼靶可表现形态规则、边界清晰的等密度或略高密度肿 物影，BI-RADS 分级多为3 级。 其他导管内乳头状病变 与导管内乳头状瘤相比，其他导管内乳头状病变的临 床表现与影像学检查结果均缺乏特异性，需要通过组织病理学来确诊。当乳头状瘤 内存在硬化或梗死时，其影像学BI-RADS 分级可达4C 或5级，与恶性病变难以鉴别。 当乳头状瘤伴有微钙化时，其恶性可能增大。 处理原则 随访 对于经粗针活检证实为乳头状瘤，不伴有恶性及不典型性病变，影像学 与组织学诊断相符，直径小于2mm 者，可采用影像学随访来替代外科手术。建议每 3 个月复查一次。 手术 ①对于良性乳头状瘤，在超声引导下使用空心针 14G 以上的真空辅助活 检系统进行切除，可完整切除小的导管内乳头状瘤，从而避免开放手术。②伴有血 性溢液的导管内乳头状瘤均建议行手术治疗。可使用乳管镜术中定位或直接切除导 管内乳头状瘤。③所有诊断为导管内乳头状瘤的病变，尤其是外周型乳管内乳头状 瘤，均可常规行包括病变乳导管在内的区段切除术。 预后 不伴有非典型性病变的中央型乳头状瘤，其继发乳腺癌的风险增加2 倍；当伴 有非典型性病变时，此类风险增加5 倍。外周型乳头状瘤比中央型乳头状瘤继发乳 腺癌的风险增加3 倍，当伴有非典型性病变时，则增加7 倍。 （本文由吉林大学第一医院乳腺外科范志民执笔） 图穿刺活检示意