急性有机磷农药中毒规范化治疗及其进展济南2009-04-21.ppt

急性有机磷农药中毒规范诊治及其进展 泰山医学院急诊医学、法医学教研室 泰山医学院附属医院急诊科 史继学 史继学简介 中国国际交流促进会胃病专业委员会 副会长 中国毒理学会中毒救治专业委员会 常委 中华急诊医学分会中毒专业委员会 委员 山东省医学会急诊医学专业委员会 副主任委员 山东省预防医学会中毒救治专业委员会 副主任委员 山东省中西医结合学会急救医学专业委员会 副主任委员 山东省医师协会急救医学医师分会 副主任委员 山东省中医药学会急诊专业委员会 副主任委员 国家核生化医学救治辅助决策系统专家库 委员 山东省自然科学基金项目与科技成果评估专家组 委员 中华急诊网网站标志 急诊医学对医护人员的要求 猴子的敏捷（agility） 急诊医学对医护人员的要求 狮子的体魄（physique） 急诊医学对医护人员的要求 急诊医学对医护人员的要求 急诊医学对医护人员的要求 临床中毒学研究进展--- AOPP 基础研究 印度Thirumalvalavan等报道对甲状腺功能的影响，60例中10例出现Sick Euthyroid Syndrome(T3下降，T4和TSH正常)，4例死亡。 李海英等研究，AOPP患者心肌酶和TNF—а升高，升高程度与预后相关。 临床中毒学研究进展--- AOPP 基础研究 涂艳阳等报道，血清TNF—а、转化生长因子—β1（TGF—β1）明显升高，随病情加重增加更明显，表明炎症介质和抗炎介质的过度释放及二者平衡失调是AOPP引发MODS重要发病机制之一。 临床中毒学研究进展--- AOPP 解毒剂 Perera等在Trails发表可乐定二期临床试验：中等量（0.15-0.3mg静滴，后0.5mg于24h输完）是安全的,大剂量易致需要临床干预的低血压。 Thunga等在第八届亚太医学毒理学大会报告解磷定持续静滴（500mg/h）病死率、住院天数、阿托品总量、IMS发生率明显好于间断治疗组（1.0g,q8h） 临床中毒学研究进展--- AOPP 洗胃 多次洗胃、应用去甲肾上腺素、解磷定洗胃、同时合用纳洛酮、654-2，剖腹洗胃、服毒后12h洗胃等均可有益。 广泛采用多次洗胃及延迟洗胃，尚无高水平的证据支持其临床效果。 临床中毒学研究进展--- AOPP 营养支持 Moses等研究早期低热卡胃肠营养并不能改善AOPP患者各项指标，且有潜在延长住院时间的危险。 AOPP患者早期胃肠营养的地位有待于进一步研究。 有机磷农药毒理争议 直接麻醉与溶媒学说：可解释出现毒蕈碱及烟碱样症状之前的昏迷、抽搐。 中枢神经的乙酰胆碱受体分布和生理机制有待阐明。 AOPP中枢神经系统症状宜彻底阐明其机制，易损部位。不能仅以脑水肿作解释。 AOPP毒理争议与临床注意 临床分级与实验室分级争议 全血ChE活力：轻度：70%～50%； 中度：50%～30%； 重度：30%以下 临床表现：M，M+N； M+N+（肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭、昏迷等） 二者平行吗？ AOPP毒理争议与临床注意 呼吸衰竭的防治为重中之重，早期警惕中枢性呼吸衰竭，阿托品够吗？ 通常认为OP吸收后迅速分布全身各脏器，6～12h达峰值，24h通过肾由尿排泄，48h后完全排除体外。是复能剂应用时间的依据 AOPP毒代动力学争议与注意 解毒剂的应用时间？ 复能剂应用不能少于5～7天是合理的，一些品种甚至更长时间。 前48h用足，血浆（清）胆碱酯酶活力多数情况下是可以作为调整依据的，据此调整复能剂的用量。 红细胞与血浆胆碱酯酶活力 红细胞ChE活力（主要为AChE）约占全血ChE活力60-80%，血浆ChE活力（主要为BuChE）约占全血ChE活力40-20% 受毒物能否进入中枢及蓄积影响，以及受抑后RBC-AChE与中枢AChE恢复半增期的巨大差别（RBC-AChE酶活力每天恢复约1 %，中枢神经系统AChE重新合成半增期为5-7天）。因此用RBC-AChE抑制估计脑中AChE的抑制，往往偏高；用RBC-AChE恢复情况判断中枢AChE恢复，差距较大。 红细胞与血浆胆碱酯酶活力 认为血浆ChE活性值离散，波动较大，受抑制程度与临床中毒程度不呈平行关系，不能反映临床病情的轻重程度，可以作为诊断的参考，不能作为中毒程度的分级依据 全血、红细胞、血浆胆碱酯酶活力，哪一个更能代表神经突触ChE活力？ 恢复期胆碱酯酶活力与临床不符，多数存在复能剂用量偏少，疗程不足。 中间综合症存在吗？ 如何与ACC阶段烟碱样症状所致呼吸肌麻痹相鉴别？ 是否治疗方案不同临床表现有异？ 阿托品化反转 当短时间内应用大量阿托品可不出现典型阿托品过量表现而直接呈现中枢抑制的表现，患者可出现瞳孔由大变小，皮粘膜由潮红转为黄白色，心率由快变慢等。