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早产儿的临床实践与管理 西安市儿童医院 王文静 早产儿是新生儿中特殊群体，近年早产儿的存活率和生存质量日益受到关注，但对早产儿病理生理的认识及临床处理仍存在较多问题，尤其是出生体重低于1000克的超低出生的体重儿，死亡率仍然较高，与发达国家存在较大差距，因此提高早产儿的存活质量和生命质量仍然是我们关注的问题 是否能够成活? 花费是否能够承受? 后遗症的发生? 在动态诊治过程中,仔细观察,发现问题,减少后遗症的发生 早产儿管理的要点 对早产儿的病理生理状态及伴随问题的理解 物理学上的小样,皮肤的脆嫩,采血和静点难以长期确保 非损伤为第一原则 医护同心协力 牢记全身管理的重要性 生后一个月母乳喂养的必要性 感染的早期发现,早期干预及预防对策 对家属的长期精神支持 论理问题的讨论及意见的统一 出生时的管理 出生时机的评价 儿科医生的参与 适当的评价Apgar评分 一、保暖 早产低体重儿的特点 暖箱保温 早产低体重儿保温设备主要是暖箱。 1.1 适中温度的选择 适中温度又称中性温度，它是根据小婴儿日龄和体重不同时耗氧量最低但能维持正常体温所需的环境温度。超过此温度范围±2℃都会影响婴儿的代谢和体温。 ①每日按体重和日龄调节适中温度。 ②适中温度有裸体和包裹两种选择。 1.2 低体温的损伤 酸中毒, 肺血管痉挛, 低氧血症 1.3 适中温度的选择与婴儿胎龄,出生体重,日龄,摄入营养量密切相关 。 1.4 保暖设施 暖箱的调节 辐射台 暖床 因地制宜 二、呼吸管理 （一）新生儿呼吸窘迫综合征（RDS） 诊断依据： （1）病史：多为胎龄〈35周的早产儿、糖 尿病母亲婴儿,产前/产时异常等。 （2）临床表现：生后6小时内出现呼吸增快、呻吟、吸凹、青紫，呈进行性加重。 （3）肺部X线变化：两肺透亮度降低，颗粒网状影及支气管充气征。 （4）肺部成熟度检查：产前取羊水，产后取患儿气道吸取物，做稳定微泡试验。诊断或疑诊RDS者应给肺表面活性物质（PS）治疗， 治疗方法： 早期给药是治疗成败的关键，一旦出现呼吸困难、呻吟、即可给药，不要等到X线出现典型RDS改变。 PS的临床应用 CPAP的临床应用 呼吸机的临床应用 抗菌素的应用 液体治疗 常见并发症： 感染、颅内出血、肺出血、动脉导管开放、肺动脉高压、支气管肺发育不良 （二）新生儿呼吸暂停 呼吸暂停是指呼吸暂停时间20秒，常伴有心率减慢100次/分或出现青紫、肌张力低下。 与周期性呼吸的区别 发生率:早产儿23%,极低体重儿49% 原发性呼吸暂停多发生在胎龄34周或出生体重1750克的早产儿. 继发性呼吸暂停常见于下列病理情况：缺氧、肺部疾病、感染、低血糖、低钙血症、酸中毒、中枢疾病、胃食管反流、母亲用过麻醉镇静剂等。 脑性呼吸暂停 诊断原发性呼吸暂停应排除各种病理情况 （三）支气管肺发育不良（BPD） BPD为早产儿出生不久需机械通气和吸氧后，在生后28天仍依赖吸氧，并有肺功能异常的慢性肺病 肺部X线检查出现密度增高影、肺纹理增多增粗、囊样透亮影 BPD尚无特效治疗，应采取综合治疗。 三、早产儿神经系统异常及管理 （一）颅内出血 PVH-IVH: 脑室室膜下生发层,血管丰富,细胞间空隙多 血管内:BP 凝血 血管壁 出生时的改变 （一）颅内出血 诊断依据： （1）病史：胎龄越小发生率越高，输液过快过多、血渗透压过高、血压波动大、PaCO2太高、机械通气等易诱发颅内出血。 ( 2）临床表现：多发生在生后3~4天内，以第1~2天最多。症状不典型。 （3）影像学检查： 是诊断早产儿颅内出血的重要手段，早产儿颅内出血主要是脑室周围脑室内出血（IVH），可分为4级。 监护：对出生体重1700克者在生后3天内应常规床旁做头颅B超检查，并在7天和30天各随访1次，必要时行头颅CT检查。 （二）脑室周围白质软化（PVL） 诊断： （1）病史：多发生在极低或超低 出生体重儿 。 （2