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肝素与硬膜外麻醉 低分子量肝素钠注射液 药理毒理】 低分子量肝素钠具有抗Xa活性，药效学研究表明其可抑制体内、体外血栓和动静脉血栓的形成，但不影响血小板聚集和纤维蛋白原与血小板的结合。在发挥抗栓作用时，出血的可能性较小。 【药代动力学】 药代动力学参数源于对血浆中抗Xa因子活性的研究。皮下注射低分子量肝素钠可迅速并完全被吸收，达峰血药浓度时间(Tmax)为3小时，半衰期约3.5小时，皮下注射时，生物利用度接近100％。低分子量肝素钠主要在肝脏代谢，经尿排出，在老年患者中消除半衰期略延长。 【不良反应】 1、出血：使用任何抗凝剂都可产生此反应。 2、部分患者出现注射部位瘀点、瘀斑：极个别情况下，注射部位出现血肿；偶见皮肤坏死,一般出现在注射部位,先兆表现为紫癜、浸润或疼痛性红斑,此时有或无全身症状，应立即停药。使用未分级肝素和低分子肝素均观察到此类不良反应。 3、局部或全身过敏反应。 4、血小板减少症(血小板计数异常降低)。 5、少见注射部位严重皮疹发生，向医师咨询。 6、增加血中某些酶的水平(转氨酶)。 在蛛网膜下腔／硬膜外麻醉时使用低分子量肝素，有出现椎管内血肿的报道。 【禁忌】 ·有与使用低分子肝素钠有关的血小板减少症病史的患者(见“注意事项”)。 ·发生或有倾g~~-qk血障碍有关的出血，与肝素无关的消耗性凝血病除外。 ·有出血危险的器官损伤(消化性溃疡、视网膜病变、出血综合征、出血性脑血管意外等)。 ·急性感染性心内膜炎(心内膜炎)，心脏瓣膜置换术所致的感染除外。 ·对肝素及低分子量肝素过敏。 ·患有严重的肾病的胰腺病变、严重高血压、严重颅脑损伤的患者和术后期患者。 ·正在使用维生素K拮抗剂治疗者。 相对禁忌症：与氯苄噻唑啶、水杨酸酯或非甾体抗炎药、抗血小板药物(潘生丁、苯磺唑酮等)联合使用。 【注意事项】 特别警告： 禁止肌肉注射。 远离儿童放置。 由于分子量不同，抗Xa活性及剂量不同，不同的低分子量肝素不可互相替代使用。应特别注意并遵守相应产品的使用方法。当有肝素诱导的血小板减少症病史的患者使用本品时，应特别小心。 蛛网膜下腔／硬膜外麻醉： 与其他抗凝剂相同，在蛛网膜下腔／硬膜外麻醉中，同时使用低分子量肝素，极少有椎管内血肿导致长期或永久性瘫痪的报道。当术后保留硬膜外导管时，可能增大出现上述症状的危险。须进行神经学监测。 使用注意事项： 注射本品时应严密监控，任何适应症及使用剂量都应进行血小板计数监测。建议在使用低分子量肝素治疗前进行血小板计数，并在治疗中进行常规计数监测。如果血小板计数显著下降(低于原值的30％~50％)，应停用本品。 在下述情况中应小心使用本品，肝脏功能不全者，有消化道溃疡史或有出血倾向的器官损伤史，出血性脑卒中，难以控制的严重动脉高压史，糖尿病性视网膜病变，近期接受神经或眼科手术和蛛网膜下腔／硬膜外麻醉。 肝素、低分子肝素(LMWH)与硬膜外麻醉 肝素 　　体内天然存在的肝素是一种糖蛋白，以共价键形式与核心蛋白的丝氨酸残基结合，属多糖类家族，分子量差异较大。肝素的抗凝作用在于和抗凝血酶特异地结合，使抗凝血酶的构型发生改变，暴露出活性中心，活性中心与相关活化凝血因子作用，灭活血浆中的凝血因子Ia(凝血酶)、IXa、Xa、XIa和XIIa等丝氨酸蛋白酶类，而产生抗凝作用。其半衰期因剂量而异，个体差异较大，如果注射肝素剂量从25U/kg增加到400U/kg，则半衰期由30min增加到150min，平均大约60min。 肝素、低分子肝素(LMWH)与硬膜外麻醉 肝素 正在应用肝素抗凝的患者择期手术，肝素应用到手术当日晨(麻醉前4h)停药，全麻或椎管内阻滞均是安全的。未停用肝素的急诊手术应用椎管内阻滞有争议，主要是由于考虑到肝素可能会增加创口、蛛网膜下腔或硬膜外腔出血的风险。有一组报告847例应用肝素治疗，维持其凝血时间为正常的两倍，临床上未发现任何血肿的病例。Kassis等在对50例择期普通腹部外科手术的患者皮下注射小剂量肝素5000U，于注射前、注药后2h和4h抽取静脉血测定活化的部分凝血时间(APTT)和肝素浓度，发现肝素浓度均小于0．2U／ml，故推测应用低剂量(小于或等于5000U)肝素后2h行硬膜外腔阻滞是安全的。 肝素、低分子肝素(LMWH)与硬膜外麻醉 肝素　　 为安全起见，2h内应用皮下注射肝素的患者，不宜椎管内穿刺置管，以减少医源性椎管内出血并发症。Terese等推荐皮下注射肝素后至少4h可穿刺置管，置管后至少60min才能使用静脉肝素，应在停用肝素4-6h后拔除硬膜外管，活化的凝血时间(ACT)或APTT达到正常范围后进行，至少拔管后60min才可恢复肝素应用。 　　单次蛛网膜下腔阻滞比单次硬膜外腔阻滞安全，单次硬膜外比连续硬膜外阻滞安全。穿刺、置管过程中出血、合并应用阿司匹