肠内肠外进修老师讲课.pptVIP

肠内/肠外营养支持 北京大学人民医院SICU 胥小芳 提纲 营养与营养支持：作用、评估、人体代谢 肠内营养：解剖生理、输注过程、喂养管、常见并发症的预防与护理、肠内营养制剂 肠外营养：导管皮肤入口处的局部 、输注过程、常见并发症的预防与护理 、肠外营养制剂 一、营养与营养支持 营养：是机体生存、组织修复、增强免疫功能、维持正常生理功能的物质基础，是病人康复不可缺少的条件。 营养不良：常导致机体代谢和营养状况的改变，影响疾病的治疗和预后营养不良：常导致机体代谢和营养状况的改变，影响疾病的治疗和预后 外科病人营养状态的评估 到目前位置，尚缺乏公认的、方便且准确地评估营养状态的统一标准。临床中应综合测定，全面考虑。 外科病人营养状态的简易评估 人体测量：身高体重、上臂肌围、肱三头肌皮肤褶折厚度（TSF） 内脏蛋白：血清白蛋白（ALB）、血清转铁蛋白（TFN） 氮平衡 外科病人营养状态的简易评估 营养需要量 = 基础能量消耗量 （BEE）*应激系数 * 活动系数 * 体温系数 BEE（男）=66.5+13.7*体重+5.0*身高-6.8*年龄 BEE（女）= 665+9.6*体重+1.8*身高-4.7*年龄 应激系数：大中手术1.2，多发骨折1.3，严重感染1.5，大面积烧伤2.0 活动系数：卧床1.2，下床活动1.25，正常活动1.3 体温系数：38C1.1，39C1.2，40C1.3 成年男子无应激时25—30kcal/kg*d,每日1800—2000kcal 临床营养支持 饥饿时机体代谢变化——3天后脂肪成为能量来源 创伤或感染时机体代谢变化——蛋白质的持续分解，很难控制 临床营养支持 自身相食：严重应激状态下，机体分解代谢明显高于合成代谢，而这种消耗又非外源性营养所能纠正 代谢支持：为机体提供必需的营养底物同时，必须充分考虑到尽量不增加机体各器官的负荷 代谢调理：采用抑制分解激素分泌或促进蛋白质合成的方法，降低应激状态时的分解代谢，减少蛋白质的消耗 临床营养支持——支持方式 肠内营养（EN)：经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养基质及其他各种营养素的营养支持方式 肠外营养（PN）：经肠外来提供代谢需要的营养基质及其他各种营养素的营养支持方式 二、肠内营养解剖生理基础 咽（鼻饲、鼻咽口咽） 食管（压力）：通道、防反流 胃（贲门、胃底、胃体、幽门、胃粘膜屏障——柱状细胞间的紧密连接+细胞表面的粘液）：消化；胃造瘘（返流误吸） 肠内营养解剖生理基础 十二指肠（上部、降部、水平部、升部、曲氏韧带）：食糜与消化物混合、吸收； 空肠（三级结构600倍、对系膜缘、淋巴滤泡）：吸收；空肠造瘘（肠梗阻） 回肠 临床营养支持 支持方式：肠内营养、肠外营养 支持方式的选择原则： 1、肠内营养优先于肠外营养 （If the gut works,use it) 2、肠内营养不足时用肠外营养加强 3、营养需要量较高或期望短期内改善 营养状况时用肠外营养 4、营养支持时间较长时设法应用肠内营养 三、肠内营养 肠内营养（EN)：经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养基质及其他各种营养素的营养支持方式 肠内营养 优点： 符合生理功能、保护肠粘膜、防止细菌移位、简便经济安全高效 机理： A维护肠粘膜的机械屏障、生物屏障、免疫屏障、化学屏障 B代谢更符合生理过程，减少肝胆疾病的发生 肠内营养的适应症 经口摄食不足或禁忌：口腔咽喉炎症、食道肿瘤术后，烧伤、创伤，放/化疗恶心呕吐，中枢神经紊乱、吞咽反射消失 胃肠道疾病：短肠综合症、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰脏疾病、结肠手术与诊断准备、胆炎腹泻、吸收不良综合症 肠道外疾病：放/化疗辅助、心血管疾病、肝/肾衰、 肠内营养的禁忌症 肠道功能完全丧失 肠梗阻 严重腹腔内感染 空肠瘘 急性胰腺炎急性期 小肠广泛切除术后 小于三个月的婴儿 特殊疾病肠内营养——短肠综合症 手术后早期：病人严重腹泻，水电解质平衡失调。2M左右，应禁食+肠外营养。 肠功能代偿期：6M-2Y，药物控制肠蠕动条件下，逐渐增加肠内营养。 恢复口服饮食。 要点：摄入适当热量和蛋白质，保持合适的糖脂比例，补充电解质维生素和微量元素，定期进行各种生化监测和营养评定，及早开展肠内营养。 特殊疾病肠内营养——重症胰腺炎 发病或术后早期：维持循环呼吸机内环境的稳定，抗感染，抑制胰腺分泌，防止多器官功能衰竭；禁食+胃肠减压 生命体症和重要脏器功能稳定后，肠外营养3-4W。 病情稳定，胰腺无继续坏死，腹腔内无感染病灶，肠麻痹消除，逐步添加肠内营养。避免过早胃肠道饮食引起胰腺炎复发。 特殊疾