肺外气体交换技术—培训课件.pptVIP

* 临床应用结果显示, 与对照组比较, ECMO患者可维持较低的FiO2而达到氧合指 标的目标值。ECMO转流的血流量可达心输 出量的60%~80%。整个研究其间, ECMO患者 仍继续机械通气, 潮气量平均650ml, RR14次 /min, PEEP7~12cmH2O, 气道峰压50cmH2O。 * 当在FiO20.6, PEEP5cmH2O, 体外血流0.5/min情况下, PaO2可持续70mmHg时, 考虑停用ECMO。如果有不可逆的中枢神经系统功能不全, 不可逆的心力衰竭, 或遇ECMO的技术问题, 不能控制的出血, 或应用ECMO5天以后仍没有改善的证据, 也应停止ECMO治疗。 * ECMO治疗的并发症: 文献报道, ECMO装置的机械性故障占所治病例的38%, 包括血泵室的破裂、氧合器漏血或血栓形成。没有任何患者死于机械性故障引起的ECMO终止。随着ECMO制作技术的改进, 机械性故障已显著减少。 * 出血也是ECMO治疗最主要的并发症。16%的ECMO治疗患者因出血而停止ECMO治疗。治疗过程中应监测血小板和血红蛋白, 发现血小板或血红蛋白明显减少可酌情补充。 * 目前 ECMO主要应用于婴儿、新生儿的心肺急救领域, 如新生儿持续肺高压﹙PPHN﹚、胎粪吸如、新生儿呼吸窘迫综合征、先天性膈疝、败血症、肺炎、心肌炎或心机病等。 近年来成人应用也趋增多, 如治疗、心肺移植、肺栓塞、肺炎所致呼吸衰竭等。 * 由于ECMO创伤大, 对血流动力学的 影响严重, 且减少肺血流, 影响ARDS患者 肺组织的愈合, 故近年在ARDS研究领域应 用较多的肺外气体交换技术是ECCO2和 IVOX。 * 体外二氧化碳去除﹙ECCO2R﹚ * 一、ECCO2R的实施技术 ECCO2R实际上是一种改进了的ECMO技术, 改进的目的是为了促进CO2排除而提供的 氧合较少, 仅满足机体代谢的氧耗, 依靠患者自己的肺, 通过与氧耗相匹配的氧流量来完成氧合, 同时让肺得到休息。一般与低频通气﹙3~4次/min﹚联用以避免肺萎陷,故又称低频正压通气合并体外CO2排除﹙low frequency positive pressure ventilation with ECCO2R, LFPPVECCO2R﹚。 * ECCO2R技术上的改进有： 1. 采用V-V方式, 使其对肺血流的影响减少, 且经ECMO后的血流氧合增加, 灌入肺动脉可缓解因缺氧引起的肺血管痉挛, 有利于肺损伤的组织恢复。 2. 体外血流量和心输出量的比值, 在ECCO2R时为20%~30%, 因体外循环血量较低, 故CO2的去除大约为产量的30%~60%。 * ECCO2R技术上的改进有： 3. 导管插入部位, 近年采用经皮股静脉穿刺,使插管操作简单化, 并可避免插管部位的出血。 4. 改进膜氧合器装置、延长使用时间﹙可达30天﹚, ECMO回路采用肝素涂层化处理, 减少全身肝素用量和出血危险﹙图3﹚。 * * 应用ECCO2R的患者常需应用镇静剂和肌松剂。当体外血流量达到维持值﹙心输出量的20%~30%﹚时, 可将通气机的设置从控制通气模式﹙CMV﹚转换到间歇指令通气﹙IMV﹚模式﹙频率3~5次/min﹚, 调整PEEP水平以维持平均气道压在转流前的水平, 以避免渗出性肺水肿的发生。 * 当气体交换改善时, 应设法重建辅助自主呼吸, 随着患者通气能力的改善, 降低FiO2和PEEP, 并减少由人工肺排出的CO2量﹙部分体外CO2去除﹚。 * 因为静脉-静脉途径转流并没有改变肺血流, 因此分流系数反映的是患病肺的氧合能力, 而患病的肺是由全部心输出量的血流来灌注的。 ECMO和ECCO2R是两种可用于为ARDS患者进心行肺功能支持的体外气体交换技术, 它们的主要特点比较（见表）。 * ECMO和ECCO2R的主要特点比较 ECMO ECCO2R 体外转流方式 静脉-动脉 静脉-静脉 体外循环辅助 高 低 应用目的 动脉氧合 排除CO2﹙让肺休息﹚ 肺的通气 正常 低频率 通气机参数﹙供参考﹚ VT=0.6L 峰压=50cmH2O PEEP=10cmH2O 频率=15次/min VT较低 峰压=35~40cmH2O PEEP=17cmH2O 频率=2~4次/min 肺的灌注 低﹙0.7Qt﹚ 高﹙全部Qt﹚ 注:VT=潮气量;PEEP=呼气末正压 * 二、ECCO2R