ICU处理原则-三基急救—培训课件.ppt

急性呼吸窘迫综合征的处理7 现在一些学者主张低潮气量、低通气量，甚至允许有一定通气不足和轻度的二氧化碳潴留，使吸气峰压（PIP）＜3.92kPa(40cmH2O)＜1.47kPa(15cmH2O)，必要时用压力调节容积控制（PRVCV）或压力控制反比通气压力调节容积控制〔PIP，＜2.94～3.43kPa（30～35cmH2O）〕。因外也有采用吸入一氧化氮（NO）、R氧合膜肺或高频通气，可减少或防止机械通气的气压伤。　3.膜式氧合器 ARDS经人工气道机械通气、氧疗效果差，呼吸功能在短期内又无法纠正的场合下，有人应用体外膜肺模式， 急性呼吸窘迫综合征的处理8 要注意MAP过高仍有发生气压伤和影响循环功能、减少心输出量的副作用，故MAP以上不超过1.37kPa(14cmH2O)为宜。应用IRV时，患者感觉不适难受，可加用镇静或麻醉剂。　 急性呼吸窘迫综合征的处理9 维持适宜的血容量 　　创伤出血过多，必须输血。输血切忌过量，滴速不宜过快，最好输入新鲜血。库存1周以上血液含微型颗粒，可引起微栓塞，损害肺毛细血管内皮细胞，必须加用微过滤器。在保证血容量、稳定血压前提下，要求出入液量轻度负平衡（-500～-1000ml/d）。为促进水肿液的消退可使用呋噻米（速尿），每日40～60mg。在内皮细胞通透性增加时，胶体可渗至间质内，加重肺水肿，故在ARDS的早期不宜给胶体液。若有血清蛋白浓度低则当别论。 急性呼吸窘迫综合征的处理10 肾上腺皮质激素的应用 　　它有保护毛细血管内皮细胞、防止白细胞、血小板聚集和粘附管壁形成微血栓；稳定溶酶体膜，降低补体活性，抑制细胞膜上磷脂代谢，减少花生四烯酸的合成，阻止前列腺素及血栓素A2的生命；保护肺Ⅱ型细胞分泌表面活性物质；具抗炎和促使肺间质液吸收；缓解支气管痉挛；抑制后期肺纤维化作用。目前认为对刺激性气体吸入、外伤骨折所致的脂肪栓塞等非感染性引起的ARDS，早期可以应用激素。地塞米松60～80mg/d，或氢化考的松1000～2000mg/d，每6h1次，连用2天，有效者继续使用1～2天停药，无效者迟早停用。ARDS伴有败血下或严重呼吸道感染忌用激素。 急性呼吸窘迫综合征的处理11 纠正酸碱和电解质紊乱 　　与呼吸衰竭时的一般原则相同。重在预防。 急性呼吸窘迫综合征的处理12 营养支持 　　ARDS患者处于高代谢状态，应及时补补充热量和高蛋白、高脂肪营养物质。应尽早给予强有力的营养支持，鼻饲或静脉补给，保持总热量摄取83.7～167.4kJ(20～40kCal/kg)。 急性呼吸窘迫综合征的处理13 其他治疗探索 　　1.肺表面活性物质替代疗法 目前国内外有自然提取和人工制剂的表面活性物质，治疗婴儿呼吸窘迫综合征有较好效果，外源性表面活性物质在ARDS仅暂时使PaO2升高。　2.吸NO NO即血管内皮细胞衍生舒张因子，具有广泛生理学活性，参与许多疾病的病理生理过程。 机械通气的适应症 应用范围： 心肺复苏 呼吸衰竭 特殊目的的机械通气： 预防性机械通气:呼吸功能减退的患者做胸部、心脏或腹部手术，估计短时间内可能发生呼吸衰竭。 康复治疗。 机械通气的应用禁忌症 气胸的病人 大咯血或严重误吸引起窒息性呼衰的病人：气道内痰、血块或误吸物堵塞，如不把堵塞物祛除而行机械通气可能把血块或误吸物压入小气道而发生广泛小气道梗阻。 伴有肺大泡的呼衰。 呼吸功能监测 内容： 一般监测：呼吸频率和节律 通气功能监测 弥散功能的监测 呼吸力学监测 呼吸指数（PaO2/FiO2） 血气监测 如何判断酸碱失衡 从发病原因判断：COPD发生呼酸最常见；肠梗阻伴呕吐以低钾碱中毒。 看pH： pH﹤7.35失代偿性酸中毒，pH7.45失代偿性碱中毒。pH正常是代偿性。 看AB和SB: ABSB-呼酸 AB﹤SB-呼碱 AB、SB都降低-代酸 AB、SB都增高-代碱 Thank You ICU处理原则 复旦大学附属肿瘤医院ICU 傅凤鸣 ICU医生应该掌握的知识与技能 ①心跳呼吸骤停的抢救； ②各种休克；③呼吸功能衰竭；④急慢性心功能不全；⑤严重心律失常；⑥急性肝肾功能不全；⑦中枢神经系统功能障碍；⑧胃肠功能障碍与消化道大出血；⑨急性凝血功能障碍；⑩严重内分泌与代谢紊乱；?水、电解质与酸碱平衡紊乱；?肠内与肠外营养支持；?镇静与镇痛；?严重感染；?多器官功能障碍综合征等。 ICU医生应该掌握的知识与技能 熟练掌握心肺复苏术、人工气道建立和管理、机械通气技术、纤支镜技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监测技术、胸穿、腹穿、心包穿刺术、电复律与除颤术、疾病危重程度评估方法、胃肠减压术、胃肠内（含鼻空肠）营养术、胃肠外营养术、静脉溶栓术、镇痛镇静术、调温术等