2013版二级中医医院等级评审细则视频临床部分—培训课件.ppt

（三）感染性疾病管理（10分）-7 评价指标 评价方法 定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。（1分） .1定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。 全员传染病防治知识和技能培训的计划 定期开展培训 （1）传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范 （2）传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防 （3）传染病处置规范与处置流程 （4）职业暴露的预防和处置 查阅近1年相关资料。 .2开展常见传染病及重大传染病预防知识的教育和咨询。 多种形式向公众开展常见传染病防治知识的教育和咨询 （四）输血管理（15分） 评价指标 评价方法 具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床工作需要。无非法自采、自供血的行为。（2分） 与指定供血单位签订供血协议 应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障 查阅相关资料，并实地考查，抽查5份运行或归档输血病历。 （四）输血管理（15分） 评价指标 评价方法 加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、合理、科学用血。（5分） .1开展对临床医师输血知识的教育与培训（每年至少一次）。 培训计划、参加人员签到、课件、照片 查阅评审前3年相关资料。 .2执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”。 输血前：肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体 抽查5份运行或归档的输血病历。 .3严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血。 查阅相关资料，并抽查1名医务人员。 （四）输血管理（15分） 评价指标 评价方法 开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。（3分） .1制定血液贮存质量监测规范与信息反馈制度。 制度、使用血液存放环境不符合规定 冰箱存放标识、冰箱温度、定期消毒、细菌监测、血液保存期等监测记录 血袋、一次性输血耗材无害化处理记录 查阅相关资料，并实地考查。 （四）输血管理（15分） 评价指标 评价方法 .2制定临床输血过程的质量管理监控制度与流程。 制度与流程、完善 医务人员熟悉相关制度与流程 输血全过程信息记录于病历中 查阅相关资料，并现场考核1名医务人员，抽查3份运行或归档输血病历。 .3制定控制输血严重危害的方案与实施情况记录。 查阅相关资料，并抽查3份运行或归档输血病历。 （四）输血管理（15分） 评价指标 评价方法 开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。（3分） .1制定输血申请审核登记和用血报批制度，用血申请单格式、书写规范，信息记录完整;大量用血报批审核率100%，临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续，紧急用血必须履行补办报批手续。 查阅评审前1年相关资料。 相关制度 用血申请单格式、书写规范或信息完整 大量用血报批审核 临床用全血或红细胞超过10U未履行报批手续 （四）输血管理与持续改进（15分） 评价指标 评价方法 .2制定输血前检验和核对制度，实施记录及时、规范。 查阅相关资料，并访谈2名相关人员。 .3制定紧急用血预案，并落实。 查阅相关资料，抽查2名相关人员。 （四）输血管理（15分） 评价指标 评价方法 落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。（2分） .1制定输血相容性检测管理制度。 输血前的检测管理制度 规范开展输血前检验项目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物） 查阅相关资料。 （四）输血管理（15分） 评价指标 评价方法 .2做好相容性检测质量管理，开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评。 建立室内质量控制流程、实施 参加国家级或省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价 室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，采取纠正措施 查阅评审前3年相关资料。 （五）医院感染管理（25分）-1 评价指标 评价方法 建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。（3分） .1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。 床位100张以上的医院设立独立的医院感染管理部门，床位100张以下的医院必有明确的分管部门，配备专兼职人员，职责明确 有感染管理组织，至少每年召开两次工作会议，有记录 医院感染管理的工作制度与职责 医院感染管理部门负责人具有中级以上专业技术职务 查阅相关资料。 （五）医院感染管理（25分）-2 评价指标 评价方法 .2制定相应的规章制度及工作流程，在医疗服务中落实医院感染的预防与控制措施。 规章制度 评审前3年内是否有重