附件一-辅仁大学学术资源网.docVIP

附件一 產 科 護 理 學 個 案 報 告 大 綱 一、家庭一般資料： 1.產婦及其先生之姓名、年齡、籍貫、教育程度、居住地。 2.產婦與其先生之過去病史及家族性遺傳疾病。 3.以家庭樹表示家庭成員：含個案之娘家、婆家、及子女、詳列 性別、年齡、排行、教育程度、職業、同住者用實線圈出。 4.家庭狀況：家庭型態、對個案具影響力的人，生產及坐月子期 間可提供資源者。 5.婚姻史：已婚、未婚、結婚年齡。 二、產科史： 1.月經史：初經年齡、是否規則？有無不適？ 2.過去懷孕史：妊娠次數、生產次數、流(死)產次數、早產次數。 3.過去懷孕之經驗： 三、生產史： 1.此次懷孕孕次、產次、預產期 2.此次懷孕中生理、心理之變化，家庭及父親的態度行為； 產前之準備：如產前檢查次數，嬰兒的用品衣物等； 產前之特殊狀況：如糖尿病、子癇前症等。 3.產兆的發生及處理。 4.入院的情形：入院時間、如何入院、感覺如何、由誰陪伴支持？ 5.待產過程：產程之進展、接受之醫療措施、對待產的感受如何？ 6.生產過程：生產時間、方式、產程之進展、特殊之狀況， 會陰切開方式、胎盤娩出方式、新生兒出生情況。 描述生產之經驗、接受之醫療措施、有無生產合併症？ 四、產後： 1.子宮底高度之變化 2.乳房之變化 3.惡露之情形 4.會陰傷口：E.P之方式、癒合狀況如何、會陰沖洗次數、是否 疼痛、感染？ 5.產後痛之程度 6.分析產婦與新生兒之互動情形、母子關係建立的過程 7.分析家庭成員與新生兒之互動情形 8.產婦的角色行為變化，對母親角色的認識與適應 9.產後衛教的項目：如乳房護理、家計指導 10.一般健康狀況：有無產後合併症？ 五、新生兒： 1.新生兒的性別、體重、身高、餵食等生理狀況。 2.一般健康狀況評估：如Apgar Score，身體之生理及外觀結構 等。 3.特殊生理問題：如吐奶、黃疸、R.D.S、早產???等。 六、以個案之資料尋找相關文獻深入探討如：高齡產婦或產後憂鬱症 七、護理過程：用護理診斷，或護理問題方式呈現個案的護理計劃。 八、心得：寫出對個案的護理經驗，分析自己得到的成長及需改進 的地方，並提出繼續學習的方向。 九、參考資料： 1.中英文資料皆需列出(請以五年內之文獻)。 2.以APA方式書寫(可參考護理雜誌)。  產 後 評 估 表 一、基本資料： 姓名: 年齡: 生產日期: 產後日期: 孕次: 產次: 生產方式: 第一產程時間: 第二產程時間: 第三產程時間: 會陰剪開方式: 會陰撕裂程度: 哺餵方式: 使用藥物: 二、身體評估： 1.生命徵象:體溫: 脈搏: 呼吸: 血壓: 2.子宮: 張力:硬球狀: 海棉狀: 需要按摩才變硬: 位置:左側 :右側: 中央: 宮底高度:臍平: 臍上: 臍下: 產後痛:輕度: 中度: 重度: 使用止痛劑:否: 是: 3.會陰:腫脹程度: 疼痛程度: 異常現象: 4.惡露: 量:多: 中: 少: 異常現象: 顏色:血性: 漿性: 白色: 5.乳房: 外觀:柔軟: 充盈: 有硬結: 疼痛: