车险人伤医疗核损—培训课件.ppt

不能一味追求高品质；二是“适用”，适用又有两个测试标准（1）确实能起到功能补偿作用，包括有助于恢复生活自理能力，有助于从事生产劳动，有助于恢复性、回归性社交(如安装仅具装饰作用的义眼)；（2）符合“稳定性”和“安全性”要求。不具有稳定性或者不符合安全性要求的，即非“适用”。 ④残疾辅助器具配置的标准和周期：可参照《附件：辅助器具》的标准再结合当地的市场价格，协商确定。 ⑤残疾辅助器具配置与残后终身护理依赖赔付的关系：《司法解释》第二十一条规定受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。辅助器具和残后护理依赖一般不应同时赔付。 抚养费 ①被抚养人为成年人的，“丧失劳动能力”与“无其他生活来源”两个条件必须同时具备。 ②未成年人是指未满十八周岁的自然人。 ③男性60周岁以上、女性55周岁以上，可视为无劳动能力。男性60周岁以下、女性55周岁以下的成年人，如主张丧失劳动能力且无其他生活来源应有充分证据。一般应提供鉴定机构的劳动能力丧失鉴定或者残疾证（需判断是否造成劳动能力丧失）。 ④受害人无劳动能力且无劳动收入的，被抚养人的生活费不予赔偿。 ⑤一般仅应在受害人死亡或完全丧失劳动能力的情况下，赔偿被抚养人的生活费，在受害人伤残的情况下，不予赔偿被抚养人生活费。（在人伤赔偿司法解释的第二十五条和第二十九条中已经规定，对死亡受害人赔偿的是余命的赔偿，而对伤残受害人赔偿的是劳动能力丧失的赔偿。也就是说赔偿了残疾赔偿金后，就已经包含了受害人伤残前负担对被抚养人的抚养费了，在受害人伤残的情况下，再予以赔偿被抚养人生活费，就是重复赔偿）。此点已在残疾金部分里做了详细说明。 ⑥对于在受害人伤残情况下，法院认为必须赔偿被抚养人生活费的案件，如果受害人没有做丧失劳动能力程度鉴定，可选择伤残等级作为计算标准。计算被抚养人生活费时，需乘以伤残等级比例，一级乘100%，二级乘90%，三级乘80%，依此类推。伤残不等于劳动能力丧失，如面部瘢痕可致残，但一般不影响劳动能力。如果受害人请求受害人的被抚养人生活费，可先对受害人进行劳动力评估，必要时可申请劳动能力鉴定，再根据鉴定结果确定是否赔付及赔付比例。 ⑦被抚养人有数人的且既有城镇居民又有农村居民的，按各自的身份状况分别适用城镇和农村标准。 ⑧受害人定残后，在诉讼过程中死亡的，如果受害人的死亡与伤残行为具有因果关系，应当赔偿死亡赔偿金及抚养费，不再赔付残疾赔偿金，如果没有因果关系，就应当赔偿残疾赔偿金且不予赔付抚养费。 ⑨被抚养人生活来源不足以维持当地的最低生活水准的问题：一般情况下被抚养人有生活来源抚养费就不予以赔付。如特殊情况确需赔付，应以年消费性支出减去年生活来源所得金额再由所有抚养人共同分担。 人伤医疗核损实务培训总公司理赔监督服务总部2011年02月 医疗核损实务总则 1、为全面提升人身险医疗核损工作质量，控制经营成本，创造医疗核损工作的内涵价值，实现人伤的经营效益，提高客户的满意度，实行理赔的专业化、专门化的管理，促进业务的健康快速发展，特制定本医疗核损实务。 2、本医疗核损实务适用于天安保险股份有限公司所属的分公司理赔部门及中心支公司理赔部，作为各级构在医疗核损工作的标准。 3、本医疗核损实务包括《医疗核损工作总体要求》、《医疗核损操作流程与操作细则》、《车险人伤医疗核损》、《责任险人伤医疗核损》、《医疗核损管理》、《医疗核损人员管理》共六章。 医学分析方法 在健康保险理赔时，必须对保险事故进行医学的分析，才能作出正确赔付决定。医学分析的方法包括对症状、病史、病因、诊断及鉴定分析五个方面。 （一）症状分析 症状是人体生理功能发生异常时所表现出来的反应，是诊断疾病的重要依据，不同疾病所表现的症候群不同，单一的症状很难作出明确的诊断，必须结合其他的症状和检查，最后作出正确地诊断。 （二）病史分析 病史是疾病症状演变过程的反应，包括现病史和既往病史。它不仅对疾病和诊断和治疗具有重要意义，对于理赔同样重要。通过对病史的分析，可以明确疾病的诊断，理赔人员也可以对被保险人既往健康情况有明确的认识。 （三）病因分析 病因分析是指引起人体生理功能异常和损伤的原因，包括遗传因素、物理因素、化学因素、生物因素等。病因分析在理赔中有特殊的意义，他可以帮助我们区分所发生的保险事故是属于保险事故还是责任免除。 （四）诊断分析 诊断是对病史、症状、体征、检查综合判断的结果，是治疗疾病的依据。 （五）鉴定分析 保险理赔很多时候要对保险事故进行医学鉴定分析，其中以意外伤害保险理赔和重大疾病保险理赔尤为多见。在意外伤害保险中，鉴定分析可以帮助理赔人员确认所发生保险事故的性质，是否属于疾病还是意外。在重大疾病理