医院等级评审解读-九华山庄-衷敬柏—培训课件.pptVIP

3. 4 其它科室质量管理-院感 3.4.6.8医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。（2分） 建立医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开展监测工作并记录，医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。 按照要求上报医院感染监测信息 3. 4 其它科室质量管理-病历 3.5.1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，配备专(兼)职人员负责病案质量管理与持续改进工作，配备相应的设施、设备与人员梯队。（2分） 具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作 3. 4 其它科室质量管理-病历 3.5.2按规定保存病历资料，保证可获得性。（4分） 对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。为急诊留观患者建立病历 每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。每位患者有唯一识别病案资料的病案号 患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科≥90％，有未归病历追踪记录 3. 4 其它科室质量管理-病历 3.5.3建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。（6分） 有病历书写质控管理目标：新员工岗前病历书写培训覆盖100%，考核合格率100%；住院医师病历检查覆盖率100%；年度住院病案检查率≥70%；病历甲级率≥90%；无丙级病历 有病历书写质控管理制度及记录 有病历书写质控管理体系，主持病案质控管理人员具备主治医师以上资格且有5年以上住院病人临床工作经历 有病历书写质控管理持续改进措施 3. 4 其它科室质量管理-病历 3.5.4采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。（3分） 病案编码人员资质符合要求 采用国际疾病分类与代码、中医病证分类与代码与手术操作分类对出院病案进行分类编码，提高编码质量 建立出院病案信息的查询系统 特别说明： 限于个人的理解，难免有不准确之处，请以文件为准。 谢谢！ 3.4 其它科室质量管理-手术 3.4.1.7成立质量与安全管理小组，定期进行围手术期质量与安全评价,有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。（3分） 成立科室质量管理小组，有明确的质量与安全指标，定期评价，有能够显示持续改进效果的记录 有“非计划再次手术”的监测、反馈、整改和控制体系 3. 4 其它科室质量管理-麻醉 3.4.2.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，及定期能力评价与再授权的机制，麻醉人员配备合理。（2分） 制定麻醉医师资格分级授权管理制度，对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权机制 手术麻醉人员配置合理，麻醉科负责人具有副高技术职务任职资格 3. 4 其它科室质量管理-麻醉 3.4.2.2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。（2分） 有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度 由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划 3. 4 其它科室质量管理-麻醉 3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）（1分） 制度 同意书文本 3. 4 其它科室质量管理-麻醉 3.4.2.4执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。（2.5分） 有麻醉过程中的意外与并发症处理规范 执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现 有麻醉效果评定规范与规程，并按规定进行麻醉效果评定 3. 4 其它科室质量管理-麻醉 3.4.2.5设立麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，麻醉并发症的防范措施到位。（4.5分） 设立麻醉复苏室，合理配置人员，配备吸氧、无创血压和血氧饱和度监测、呼吸机等必需设备及抢救用药。详细记录麻醉后患者的恢复状态，有预防并发症的措施 有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程，并落实 3. 4 其它科室质量管理-麻醉 3.4.2.6建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。（1分） 疼痛治疗管理 规范与流程 3. 4 其它科室质量管理-麻醉 3.4.2.7建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。（1分） 自体输血 检查输血病历3份