病历书写基本规范科室讲课—培训课件.pptVIP

病程记录书写要求及内容： （二）日常病程记录 是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 新病人、手术后病人3天内每天记；行特殊检查及治疗，须提前一天记录拟行的检查或疗法、事前用药、可能发生的意外及防范措施。(当天记录) 病程记录书写要求及内容： （二）日常病程记录 住院医师每天至少完成早查房和晚查房各一次，把重要情况记入病程记录中。 记录的基本内容： 1）神志、精神、饮食、睡眠、大小便等一般情况； 2）患者反映（主诉）； 3）主要症状和体征变化； 4）新出现的症状、体征和并发症； 5）诊疗、操作情况； 6）重要辅助检查结果与分析； 病程记录书写要求及内容： （二）日常病程记录 记录的基本内容： 7）治疗效果的观察和分析； 8）重要医嘱更改及原因； 9）临时处理的依据、方法和效果； 10）严重的药物不良反应、处理措施及效果； 11）有关病史的补充资料； 12）修正诊断或补充诊断及其依据； 13）同病人及其家属的告知情况及有关人员的反映和要求等。 （三）上级医师查房记录 是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊