病历书写中普遍存在的问题—培训课件.pptVIP

Company Logo Company LOGO 病历书写中普遍存在的问题 Company Logo Hot Tip 1．病历书写格式不一致，包括： ①字号不统一。 ②纸张大小不一，还有用B5纸张。 ③日期、时间不统一，特别是化验单黏贴纸张还有用B5。 Company Logo Hot Tip 2．首页住院次数与入院记录、入院次数不相符。 再次入院病人应写再次入院记录，还要把以前每一次的症状、体征、诊断、检查、治疗等在入院记录中体现出来。 Company Logo Hot Tip 3．首页药物过敏史与临时医嘱青霉素皮试不相符。 Company Logo Hot Tip 4．首页眉栏目填写不完整。 病室、床号、工作单位及地址、病理、损伤中毒外部因素等 Company Logo Hot Tip 5．首页入、出院时间与病历中入、出院记录的入、出院时间矛盾，入院时间不能早于首页的入院时间；出院时间不能晚于首页的出院时间（防止医患纠纷）。 Company Logo Hot Tip 6．出院记录书写有的太简单，比如：出院情况只写好转出院、病愈出院。 Company Logo Hot Tip 7．入院记录有的记录不全， ①缺既往史的输血史和药物过敏史。 ②个人史：男患者缺婚育史，女患者缺月经史。 Compa