小儿围术期液体精确管理.ppt

输液种类的确定 根据患儿的需要，并考虑液体的电解质、含糖量和渗透浓度进行选择 推荐：小儿围术期使用无糖等张平衡盐溶液 围术期输液---监测要点 1 2 3 评估、治疗、监测、再评估 10ml/kg的补液可以纠正1%的失水 健康小儿择期手术前无需检测电解质 术前需要静脉输液者，术前（无论择期或急诊）均需检测电解质 维持尿量1ml/(kg·h) 前囟饱满度 皮肤弹性 黏膜湿润度 收缩压、CVP、 血气分析、血糖、 血细胞比容（Hct） 静脉补液原则 三定：补液总量、补液种类、补液速度 原则：先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙 围术期输血 术前估计 1.择期手术患儿要求血红蛋白﹥100g/L（新生儿140g/L） 2.术前输血：输注4ml/kg?的浓缩红细胞可增高血红蛋白10g/L 血容量估计 估计失血量 术中输血 输血：维持Hct25%, 新生儿30% 年龄 允许Hct(%) 早产儿 35 新生儿 30-35 3个月 25 1岁 20-25 6岁 20-25 供输血参考的几个基本公式 估计红细胞数量（ERCM）＝EBV× Hct/100 可接受的红细胞丢失量（ARCL） ＝ERCM－可接受的Hct时的ERCM 可接受（允许）的失血量（ABL） ＝EBV×(患儿Hct－该年龄可接受的Hct)/患儿Hct 或 ＝ARCL×3 最大允许失血量（MABL）＝EBV×(患儿Hct－30)/患儿Hct 术中输血 估计红细胞数量（ERCM）＝EBV× Hct / 100 可接受的红细胞丢失量（ARCL）＝ERCM－可接受的Hct时的ERCM 可接受（允许）的失血量（ABL）＝EBV×（患儿Hct－该年龄可接受的Hct）/患儿Hct或＝ARCL×3 最大允许失血量（MABL）＝EBV×（患儿Hct－30）/患儿Hct 例如：25kg患儿，估计血容量（EBV）70×25=1750ml 基础Hct 36%，目标血球压积为21%，则 ERCM＝1750 ×36/100=630； 可接受的Hct时的ERCM＝1750 × 21/100＝368 ARCL= 630－368＝262 ABL＝1750 ×（36-21）/36＝1750 × 0.42＝735（或 262×3＝786） MABL=1750 ×（36－30）/36＝292 术中输血 浓缩红细胞液的血球压积达70%左右，所以输注100ml的浓缩红细胞液，其中70ml是红细胞 该例患儿如果失血量超过最大允许失血量150ml，最低血球压积设定为30%，根据公式可以算出应补充的红细胞液量 需要被补充的失血量（150ml）×设定的最低血球压积（30%）=45ml血球压积为100%的红细胞液 因此，45÷0.7≈65ml浓缩红细胞液 围术期输血---临床考虑 根据患儿年龄、术前血红蛋白、手术出血量及患儿的心血管反应决定是否输血 4ml浓缩红细胞大概可以提高血红蛋白10g/L 婴幼儿术中少量出血，已丢失其相当大部分的血容量，失血操作一开始就必须积极、快速、等量地输血或适量胶体液（羟乙基淀粉或5%白蛋白） 将30%作为Hct可接受的下限，患累及呼吸系统或心血管系统疾患的婴幼儿（如发绀型先心病），为了保证机体组织的氧供，常需较高的Hct 输血相关性急性肺损伤 急性呼吸窘迫综合征 循环容量负荷过重 脓毒症病人肠道缺血 新生儿坏死性结肠炎 急性溶血 过敏反应 输血差错 急性非溶血性发热 …. 小儿围术期输血风险 围术期输血---注意事项 高钾血症 大量输血后血钾高于8mmol/L的报道较多 严重导致心跳骤停 氯化钙：15－20mg/kg 葡萄糖酸钙：45－60mg/kg 葡萄糖和胰岛素、过度通气、沙丁胺醇、降钾树脂 低钙血症 小儿钙储备能力、枸橼酸 快速补充FFP或全血输注速度﹥1ml/(kg·min) 快速输血注意补钙 氯化钙：3mg/kg 葡萄糖酸钙：10mg/kg 低体温、低血压、酸碱失衡、凝血因子减少、血小板减少 、低镁血症 、传播疾病 失血性休克失血程度的评估 系统名称 轻度失血，代偿性休克（失血量30%） 中度失血，休克失代偿 （失血量30-45%%） 重度失血，心血管衰竭（失血量45%%） 心血管 轻度心动过速 外周动脉搏动减弱，中央动脉搏动正常 SBP70+年龄×2 轻度酸中毒 中度心动过速 外周动脉搏动细弱 中央动脉搏动减弱 SBP70+年龄×2 中度酸中毒 重度心动过速 外周动脉搏动消失 中央动脉搏动细弱 SBP50mmHg 重度酸中毒 呼吸 轻度呼吸过速 中度呼吸过速 重度呼吸过速 神经