小儿鞘膜积液的腹腔镜治疗.pptx

小儿鞘膜积液的腹腔镜治疗 武汉市儿童医院普外科 刘鑫 背景 小儿鞘膜积液（hydrocele）是小儿泌尿外科的常见病,我国新生儿期鞘突管尚未闭合发生率为80%-94%[1],但可随着年龄增长逐渐闭合,而出生后6个月以后闭合的可能性越来越小[2]。 [1] 李正,王慧贞,吉士俊.实用小儿外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2001: 1240 -1242. [2] 佘亚雄.小儿外科学[M ].上海:上海科学技术出版社,1979: 307 -309. 病理及分类 小儿鞘膜积液是由于患儿出生后睾丸下降过程中腹膜部分未完全闭合，导致存在开放鞘状突或未闭合交通管，从而使患儿鞘膜远端积液，引起鞘膜积液[3]。未闭的鞘状突管径细小，位于精索血管内前方。直径约为0.2cm左右。最大不超过1cm。 [3]施诚仁,金先庆,李仲智. 小儿外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2009: 254 -255. 病理及分类 根据不同部位闭合不全，又可形成各种类型四鞘膜积液：睾丸鞘膜积液，精索鞘膜积液，睾丸精索鞘膜积液和交通性鞘膜积液，其中睾丸鞘膜积液最为常见[7]。 [7]吴在德.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社.2003:719-724 病理及分类 任立红、刘向伟等多个研究报道小儿鞘膜积液均可找到未闭合的鞘状突管[4][5] . 欧荣册等对163例术前诊断为非交通性鞘膜积液（睾丸鞘膜积液及精索鞘膜积液）的病例，在术中经鞘膜囊内注入少量美蓝液，观察到持续加压时，均有大小不等的蓝色管道经鞘膜囊与腹腔相通[6]。 [4]任立红,张钦尧 .小儿鞘膜积液成因分析及手术方式探讨[J].中国实用医药,2009，4(5);122-123 [5]刘向伟,原发性小儿鞘膜积液 685例病因及诊治分析[J].中国误诊学杂志, 2011,11(19);4698 [6]欧荣册,叶征.小儿鞘膜积液 407 例临床分析.现代医药生.2004,20(13);1253 病理及分类 FIG. 1. Intraoperative findings of the internal inguinal ring. (A) Type 1: the internal inguinal ring is flat, and no peritoneal slit exists. (B) Type 2: the internal inguinal ring is covered with a peritoneal veil (arrowhead). When the veil is removed, the patent processus vaginalis is found. (C) Type 3: the internal inguinal ring is widely opened. Black arrow, testicular vessels; white arrow, vas deferens. 病理及分类 Ryuta Saka, , Hiroomi Okuyama,Laparoscopic treatmentof pediatric hydrocele  and the evaluation of the internal inguinal ring，J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2014 Sep;24(9):664-8. 治疗 传统手术 开放手术方法：在下腹横纹作一1.5cm左右的小切口，血管钳钝性分离到腹外斜肌腱膜，在切口处分离显露腹外斜肌腱膜浅层，然后将其拉向耻骨结节外上方，暴露外环口及腹股沟韧带，分离提睾肌及精索，在其内前方找到鞘突管分离至腹膜外脂肪处作高位结扎，敞开远端鞘膜囊（或注射器经抽吸鞘状突远端积液），充分止血，复位精索睾丸，逐层缝合。 治疗 传统手术常见问题： 鞘状突被精索各组织包绕，在分离鞘状突过程中极易损伤神经( 髂腹下神经、髂腹股沟神经) 、血管( 动脉、静脉丛) 、输精管、提睾肌等。临床时有损伤膀胱及股动脉的报道。 组织损伤较大、出血较多、疤痕组织大，易造成阴囊水肿血肿，腹股沟区皮肤感觉异常，严重时早期可发生缺血性睾丸炎、晚期发生睾丸萎缩。 部分鞘状突较细小，壁薄，与一般纤维组织差别不大，难以寻找。术中需仔细解剖辨认，手术技巧要求较高，如不具备一定的临床经验，常误扎误治，不能做到真正意义上的鞘状突高位结扎，术后复发率增加。 治疗 腹腔镜手术：腹腔镜下鞘状突高位结扎术 19世纪 80年代初首版《小儿外科学》提出单纯的鞘状突高位结扎术取代以往手术方式，无需行成人鞘膜积液的鞘膜翻转术、鞘膜囊切除术[1]。 Olguner等是最早行腔镜下鞘状突结扎术的，目前累及已达3000例，效果良好[8]。 日本学者Ma