血管性疾病1—培训课件.pptVIP

三.分类 1.颈内动脉：约占90％，常见ICA-PCOA、ACOA、 MCA动脉瘤； 2.椎基底动脉，约占10％，常见 VA、BA、PCA。 小型：直径 0.5cm， 中型：直径 0.6-1.5cm， 大型：直径 1.6-2.5cm， 巨大型：直径 2.5cm 。 直径小的动脉瘤出血几率较多。 颅内多发性动脉瘤约占20％，以两个者多见， 亦有三个以上的动脉瘤。 四.临床表现 1. 出血 动脉瘤破裂出现SAH症状，头痛剧烈，频繁呕吐， 大汗淋漓，体温可升高。颈强直，克氏征阳性。也可 能出现意识障碍，甚至昏迷。 有劳累，情绪激动等诱因，也有无诱因或在睡眠 中发病的。 约1/3的病人，动脉瘤破裂后因末及时诊治而死亡。 动脉瘤破裂后破口被凝血封闭停止出血，病情逐渐稳定。 血块溶解，动脉瘤可能再次破溃出血。二次出血多发生 在第一次出血后2周内。 2. 脑血管痉挛 SAH后，红细胞破坏产生5—经色胺、儿荼酚胺等多种血管活性物质作用于脑血管。 发生率：21％一62％，多发生在出血后的3 -15天。 局部血管痉挛病人症状不明显，只在脑血管造影上显示。 广泛脑血管痉挛病人意识障碍、偏瘫，其至死亡。 3．局灶症状 动眼神经麻痹：单侧眼险下垂、瞳孔散大，内收、 上、下视不能，直、间接光反应消失。 偏瘫、运动性或感觉性失语：动脉瘤出血形成血肿， 或动脉瘤出血后，脑血管痉挛、脑梗死。 视力视野障碍：巨大动脉瘤影响到视通路。 4 .临床分级 为便于判断病情，选择造影和手术时机，评价疗效，常用Hunt分类法： 一级：无症状，或有轻微头痛和颈强直 二级：头痛较重，颈强直，除动眼神经等脑神经 麻痹外，无其他神经症状 三级：轻度意识障碍，躁动不安和轻度脑症状 四级：半昏迷、偏瘫，早期去脑强直和自主神经 障碍 五级：深昏迷、去脑强直，濒危状态 五.诊断 1．自发性SAH的表现。 CT诊断安全、迅速、可靠。 出血一周后，CT不易诊断。 腰椎穿刺可能诱发动脉瘤破裂出血，故一般 不再作为确诊SAH的首选。 2．确定动脉瘤部位 小于1.0cm的动脉瘤，CT不易查出，大于1.0cm， 增强CT可检出。 MRI优于CT。MRA可提示不同部位动脉瘤，常用 于颅内动脉瘤筛选。 三维CT(3D-CT)从不同角度了解动脉瘤与载瘤动 脉的关系，为手术夹闭动脉瘤决策提供更多的资料。 CAG可判明动脉瘤的位置、形态、内径、数目、 血管痉挛对确定手术方案十分重要。 DSA选择性脑血管造影，可避免遗漏多发动脉瘤。 脑血管造影应及早进行，三级和三级以上病人可待病情稳定后，再行造影检查。 尽早造影确诊，尽快手术夹闭动脉瘤，可以防止动脉瘤再次破裂出血。 首次造影阴性，可能因脑血管痉挛而动脉瘤未显影，高度怀疑动脉瘤者，应在3个月后重复造影。 六.治疗 1．手术时机 一、二级病人，应尽早造影，争取在一周内手术。 三级及三级以上，出血严重，有脑血管痉挛和脑 积 水，此时手术危险性较大，待数日病情好转后 再进行手术。 2．手术方法 动脉瘤夹闭：最理想的方法，为首选； 孤立术：动脉瘤的两端夹闭载瘤动脉，在未能 证明脑的侧支供血良好情况时应慎用： 动脉瘤壁加固：术疗效不肯定应尽量少用。 栓塞：不宜手术，导管技术可达部位的动脉瘤， 可选气囊，弹簧圈 的介入治疗。 3．围手术期治疗 动脉瘤破裂后，病人应绝对卧床休息，尽量减少 不良的声、光刺激，最好将病人置ICU监护。 便秘者应给缓泻剂。 维持正常血压，适当镇静治疗。 合并脑血管痉挛时，早期可试用钙离子拮抗剂等 扩血管治疗。 为预防动脉瘤破口处凝血块溶解再次出血，采用 较大剂量的抗纤维蛋白的溶解剂，如氨基己酸，以抑 制纤维蛋白溶解酶原的形成，但肾功能障碍者慎用， 副作用有血栓形成可能等。 术后应复查