人为因素和CRM 飞行事故中人的因素.pptVIP

第二章 飞行事故中人的因素 本课目标 了解当今飞行事故的概况和一般的原因 深刻理解人的错误的性质和来源 了解并掌握预防与克服人的错误的措施。 主要内容 1.全球民用航空飞行安全现状 1.1通用航空安全概况 1.2全球商用喷气运输机飞行安全概况 2.飞行中事故中人的错误分析 2.1人的错误的性质 2.2人的错误的来源 3.人的错误分类及其管理 3.1人的错误分类 3.2人的错误的管理 1.全球民用航空飞行安全现状 1.1通用航空安全概况 80－89年52起，专业飞行为24起，占46.2％,其中84－90.6％的事故与飞行员的失误有关。 1.1.1通用机飞行员常见失误 1.2全球商用喷气运输机飞行安全概况 商用喷气运输机每年事故死亡人数 自1960年以来，每年因飞行事故死亡的人数从总体上呈逐年上升趋势，但波动较大。其中72、74、77、79、85年的死亡人数分别达到五个峰值。 商用运输机各飞行阶段的飞行事故率 起飞与初始爬升、五边进近与初始着陆阶段是事故的高发阶段，而它们在整个飞行中时间却分别只占2.0%和4.0%。 全球商用喷气运输机事故的主要原因 59-94年由机组原因诱发的飞行事故总数为319次，占所有飞行事故的73.7%； 84-94年由机组原因诱发的飞行事故总数为89次，占所有飞行事故的70.1%。加上机务维护和ATC的因素，59年以来所发生的人为事故次数为351起,占所有飞行事故的80.4%； 84-94年发生的人为事故为103次，占所有飞行事故的80%。 如果不对现状加以改善，到2010年，随着未来营运架次的增多，每周将有一架喷气机失事，安全局势仍然严峻。 目视边际气象条件下飞行的飞行员 2.飞行事故中人的错误分析 2.1人的错误的性质 2.1.1人都有犯错误的倾向. 这并不意味着我们的错误是好事情 我们不喜欢出错 但是，事实证明，我们会出错，所以接受这个现实，对它进行认识是最重要的 2.1.3相同的错误，其原因可能不同 对人的错误，认识错误的原因比追究错误的责任更重要 2.2人的错误的来源 SHEL模型中，飞行机组与其他四个要素相互作用的界面的不相容性是导致人的错误的一个原因 2.2.1人—硬件(L—H)界面 由于机载设备设计和制造的考虑不周全,从而可能诱发飞行员犯错误 2.2.2人—软件(L—S)界面 飞行手册、检查单、飞行程序、信息显示等非物理性信息不适合人的特点时，也可能引发飞行员的错误。 2.2.3 人—环境(L—E)界面 这是航空系统中最早被人认识到的一个界面,也是诱发飞行员错误的常见来源。噪音、温度、振动、高空低气压以及换班制度都是在这一界面中常出现的问题 2.2.4人—人(L—L)界面 ①“驾驶舱职权梯度”机长在职位、技术、经验以及资历等方面稍高于副驾驶，但不能过于平坦和过于陡峭。 2.2.4.2机组与ATC的交流 通话中的标准语言表达方式与非语言交流问题非标准化的交流方式已经导致了许多起飞行事故 2.2.4.3冲突的解决 驾驶舱中的冲突是不可避免的 在解决冲突时,机组应该始终坚持什么是对的而不是谁对 2.2.5.1感觉的局限 人通过我们的眼睛,耳朵,皮肤等换取信息,各种感受器本身的适应性, 特异性等局限均诱发人的错误的土壤。 2.2.5.2知觉的局限 我们的知觉过程受下列三个因素的影响 特定的情景 知觉者的经验和习惯 知觉者的期望 2.2.5.3决策 决策就是做决定，在飞行中，机组决策错误是飞行事故一个非常重要的诱因。 虚无假设 第一，当飞行员的期望过高时，它常发生于某人在长时间经历某一特定事件或情景后； 第二，当飞行员的注意力转向其他方面时； 第三，当飞行员处于防御心理状态时； 第四，当飞行员注意力高度集中后的一段时间里； 第五，当飞行员的动作记忆出现问题时。 2.2.5.4注意 虽然人类感觉信息的通道非常多，但注意却具有单通道的性质。这种瓶颈口的结构是整个信息加工系统的一道屏障。 主要原因在于人类注意容量的有限性，这是导致飞行员注意分配和注意转移困难的基础，也使飞行学员常常发生“错、忘、漏”现象。 2.2.5.5 行 动 作出决策后，一定的行为便会被激发或抑制。在决策的指导下，人的肌肉运动指向操作控制或使当前的动作受到抑制，这又是人类错误的另一个发源地。 3.人的错误分类及管理 分类 人的错误的管理 3.2错误的管理 3.2.1什么是错误的管理? 过去我们专注于如何在座舱中消除人的错误 现在的研究表明人的错误是人的本性 所以我们应该承认人是会犯错误的，我们要做的是“如果有效地管理错误”?” 对错误进行适当的管理才是确保飞行安全之道 3.2.2错误管理的模型 3.2.2.1减少错误的来源 抵抗错误的第一道防线是尽可能减少错误发生的可能性. 怎么减少错误的可能性