低血容量休克复苏指南12007—培训课件.ppt

* 推荐意见10： 对于出血部位明确、存在活动性失血的休克病人，应尽快进行手术或介入止血(D级)。 解读 多项研究表明尽可能缩短创伤至接受决定性手术的时间能够改善预后，提高存活率。 大样本的回顾分析发现：在手术室死亡的创伤失血病人主要原因是延迟入室，并且应该能够避免。 进一步研究提示，早期进行手术止血非常必要，一项包括271例的回顾对照研究提示，早期手术止血可以提高存活率。 推荐意见11： 应迅速利用包括超声和CT手段在内的各种必要方法，检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血的病人(D级)。 解读 对于存在失血性休克又无法确定出血部位的病人，进一步评估很重要。因为只有早期发现、早期诊断才能早期进行处理。 目前的临床研究提示，对于多发创伤和以躯干损伤为主的失血性休克病人，床边超声可以早期明确出血部位从而早期提示手术的指征；另有研究证实CT检查比床边超声有更好的特异性和敏感性。 推荐意见12： 应用人工胶体进行复苏时，应注意不同人工胶体的安全性问题(C级)。 解读 胶体液：白蛋白、羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐和血浆。 临床上低血容量休克复苏治疗中应用的胶体液主要有羟乙基淀粉和白蛋白。 有研究表明，HES平均分子质量越大，取代程度越高，在血管内的停留时间越长，扩容强度越高，但是其对肾功能及凝血系统的影响也就越大。在使用安全性方面应关注对肾功能的影响、对凝血的影响以及可能的过敏反应，并且具有一定的剂量相关性。 推荐意见13 ： 目前，尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异(C级)。 解读 多个荟萃分析表明，对于创伤、烧伤和手术后的病人，各种胶体溶液和晶体溶液复苏治疗并未显示对病人病死率的不同影响。 截止到目前，对于低血容量休克病人液体复苏时不同人工胶体溶液的选择尚缺乏大规模的相关临床研究。 推荐意见14： 为保证液体复苏速度，必须尽快建立有效静脉通路(E级)。 解读 低血容量休克时进行液体复苏刻不容缓，输液的速度应快到足以迅速补充丢失液体，以改善组织灌注。因此，在紧急容量复苏时必须迅速建立有效的静脉通路。 推荐意见15：对于血红蛋白70g／L的失血性休克病人，应考虑输血治疗(C级)。 解读 为保证组织的氧供，血红蛋白降至70g／L时应考虑输血。 输血可以带来一些不良反应如血源传播疾病、免疫抑制、红细胞脆性增加、残留的白细胞分泌促炎和细胞毒性介质等。 推荐意见16： 大量失血时应注意凝血因子的补充(C级)。 解读 输血及输注血制品在低血容量休克中应用广泛。 失血性休克时，丧失的主要是血液，但是，在补充血液、容量的同时，并非需要全部补充血细胞成分，也应考虑到凝血因子的补充。 应该认识到，输血也可能带来的一些不良反应甚至严重并发症。 对大量输血后并发凝血异常的病人联合输注血小板和冷沉淀可显著改善止血效果。 推荐意见17： 在积极进行容量复苏状况下，对于存在持续性低血压的低血容量休克病人，可选择使用血管活性药物(E级)。 解读 低血容量休克的病人一般不常规使用血管活性药，研究证实这些药物有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险。 临床通常仅对于足够的液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压病人才考虑应用血管活性药与正性肌力药。 推荐意见18： 纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏；不主张常规使用碳酸氢钠(D级)。 解读 低血容量休克时的有效循环量减少可导致组织灌注不足，产生代谢性酸中毒，其严重程度与创伤的严重性及休克持续时间相关。 一项前瞻性、多中心的研究显示：碱缺失降低明显与低血压、凝血时间延长、高创伤评分相关。碱缺失的变化可以提示早期干预治疗的效果。 研究表明，代谢性酸中毒的处理应着眼于病因处理、容量复苏等干预治疗，在组织灌注恢复过程中酸中毒状态可逐步纠正，过度的血液碱化使氧解离曲线左移，不利于组织供氧。因此，在失血性休克的治疗中，碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或pH7.20。 推荐意见19： 严重低血容量休克伴低体温的病人应及时复温，维持体温正常(D级)。 解读 失血性休克合并低体温是一种疾病严重的临床征象。 回顾性研究显示，低体温往往伴随更多的血液丢失和更高的病死率。低体温(35℃)可影响血小板的功能、降低凝血因子的活性、影响纤维蛋白的形成。低体温增加创伤病人严重出血的危险性，是出血和病死率增加的独立危险因素。 在合并颅脑损伤的病人控制性降温和正常体温相比显示出一定的积极效果，荟萃研究显示，对颅脑损伤的病人可降低病死率，促进神经功能的恢复。 推荐意见20： 传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义，但是，不能作为复苏的终点目标(D级)。 解读 传统复苏终点：神志改善、心率减慢、血压升高和尿量增加等。 但在