钝性心脏损伤—培训课件.ppt

治疗方案依病人情况而定。单纯室间隔破裂者可在一定时期内代偿良好。小的缺损经药物治疗可见症状减轻。若病情稳定，有时在观察期中有自行愈合的可能。Kay的动物实验表明，缺损小于１.2cm者多可自行愈合；而大于２cm者则因心功能不全而致死亡。若病人呈进行性心力衰竭或有肺高压表现者，应及早手术。室间隔穿孔时间较久后裂口周缘可纤维化，一般于伤后２－３个月择期进行修补手术较为理想。 黄某，１７岁，学生，被人刺伤心前区，流血不止，当地医院一位曾在我科进修的医师进行急诊开胸，缝合心室裂口，抢救成功，但术后听诊有明显的收缩期杂音，超声心动图检查显示室间隔穿孔。病人病情稳定，嘱其３个月后来我院手术，术中检视右室表面光滑，无伤痕，未见有缝线。体外循环下切开右房，探查发现肌部室间隔斜行裂口长３ｃｍ，间断Ｕ或带垫片缝合修补，康复出院。 心脏瓣膜损伤 主动脉瓣损伤　由于左心压力较右心为高，故主动脉瓣和二尖瓣较易受伤。主动脉瓣的三个半月瓣损伤发生率相似。 1955年Leonard首先采用手术治疗钝性创伤性主动脉瓣破裂，将一机械瓣置入降主动脉内。主动脉瓣破裂后出现高调舒张期吹风样杂音，且很快呈现心脏代偿失调。心导管及主动脉造影术为基本检查方法，确诊后应立即进行手术治疗，行瓣膜成形术或主动脉瓣置换术。成形术有８０％发生关闭不全，换瓣术远期效果较好，被作为首选术式 。 二尖瓣损伤　　二尖瓣损伤多为乳头肌断裂、撕脱或出血性坏死，此外亦有腱索发生断裂、瓣膜附着处发生撕裂或完全撕脱者。临床表现为二尖瓣功能不全、心尖部有收缩期杂音以及心电图异常。超声心动图检查可获确诊。治疗应早期采用手术修补，以免发生充血性心力衰竭和急性肺水肿。 修复术种类包括： （１）原位缝合撕脱的乳头肌，缝线穿出心室壁外加垫片后打结。 （２）以自体阔筋膜片剪成扇形后修补瓣叶，并固定于室壁上。 （３）对腱索断裂者，可采用瓣叶折叠术，以消除反流。 （４）二尖瓣置换术。 三尖瓣损伤：1829年Willians首先报告三尖瓣损伤，以后认识逐渐深入。 其病情发展较为缓慢，病程演变不如二尖瓣凶猛。乳头肌断裂后症状出现既早且重，而瓣叶腱索断裂后则出现较晚而轻。常见表现有疲劳、心悸、劳累性呼吸困难和端坐呼吸等。体征有水肿、肝大、颈静脉怒张及剑突附近有Ⅰ－Ⅱ级收缩期杂音。超声心动图检查获确诊后，应及时进行手术治疗。对腱索乳头肌断裂可采用直接缝合或用自体心包等替代物作成行术修复。若损伤破坏广泛，成形术效果不满意或断裂的乳头肌已发生坏死等，则应行三尖瓣替换术。 我们通过对狗心右室前乳头肌切断再缝合的实验观察证实，损伤性质单纯、范围不大的三尖瓣乳头肌损伤性断裂，早期及时作修复术可获得良好的效果；而损伤性质严重、范围广泛的三尖瓣瓣叶及其附件断裂，仍应考虑三尖瓣替换术。 结 束 语　 在美国，一切创伤是３５岁以下年龄组死亡的主要原因。创伤可分为穿通性与非穿通性两类，后者发生率超过90％。心脏钝性损伤的临床意义不仅在于其早期病情经过凶险死亡率高，而且即使已进入慢性期后，其所潜匿的后遗症仍可同样的随时威胁病人生命，若还并有严重心律失常、进行性充血性心力衰竭等并发症，则更可增加死亡率，故救治心脏损伤成功的关键是早期诊断和及时手术。 心脏钝性损伤中，以心脏挫伤最为常见。部分病人可无症状，血流动力学改变甚为轻微，不经特殊治疗亦能自行恢复；但还有一部分病人则可在伤后数月至数年内逐渐发生各种晚期并发症，如室间隔穿孔、室壁瘤、冠状动脉闭塞及缩窄性心包炎等。因此，对所有的钝性心脏损伤的病人，均应作长期随访，观察并给予相应的处理 * 　　武汉大学人民医院胸心外科　　　　　　毛　志　福　　　　　 钝性心脏损伤可发生： 心脏挫伤 心包破裂 心脏裂伤 室间隔破裂 瓣膜撕裂 腱索断裂 发 生 率 心脏位于胸腔内，与头和四肢相比，胸腔因解剖位置比较特殊而损伤率较低，心脏损伤则更少。 第二次世界大战中心脏损伤的发生率占整个胸部创伤的３.3%，越南战争中占２.8%，但在1969---1982年间的黎巴嫩战争中，心脏损伤发生率却上升至14%。 发病原因 １．直接暴力：如汽车事故（约占７７％）、运动伤、坠落伤等，致伤力直接作用于胸部，使位于胸骨和脊柱间的心脏受到挤压。 ２．突然加速或减速：使悬垂于胸腔的心脏被撞击受伤。 3．爆震伤：胸部受暴力冲撞，胸腔内压力突然升高。 4．间接暴力：腹部及下肢的严重挤压伤，