肝硬化腹水病人的治疗—培训课件.ppt

2005 年 12 月，考尼伐坦被 FDA 批准用于治疗等容性低钠血症。FDA 规定将其制成注射剂型，并仅限于院内短期使用，用药时间不能超过 4 天。 托伐普坦是世界上首个口服普坦类药物，是中国市场第一个V2受体拮抗剂，可用于治疗因肝硬化导致的高容量性和等容量性低钠血症。2012年1月12日， 被SFDA正式批准在中国生产并销售。 托伐普坦作为一种强效、高选择性、口服起效的非肽 AVP V 2 受体拮抗剂，药效不如考尼伐坦，但安全性更胜一筹。 适合口服用药，尤其适合门诊患者使用。 推荐初始剂量为15mg/日 ，24 小时后，可将剂量提高30mg/日 ，如必须，则可将剂量最高提升至 60mg/日 。 患者用药期间应密切观察血清钠水平和血容量状态。 张力性腹水 3级腹水即张力性腹水,推荐大量腹腔放液(LVP)为此类患者的一线治疗。 LVP超过5 L将可能出现循环功能障碍,解决这一问题的途径为输注白蛋白,而非血浆增容剂,如右旋糖酐70、羟乙基淀粉等。 欧洲指南推荐白蛋白输注剂量为每放1L腹水输白蛋白8克,美国指南为6~8克。当LVP少于5 L时,美国指南认为不必再输入胶体,而欧洲指南仍然建议给予输注白蛋白。 对于LVP后的行为,两指南均指出需限制钠的摄入以及口服利尿剂。即:患者应使用能够预防腹水再形成的最小剂量的利尿剂。 顽固性腹水 对于顽固性腹水,两指南均建议进行肝移植。对于未行肝移植的顽固性腹水患者,欧洲指南明确提出反复LVP及白蛋白输注是顽固性腹水的一线治疗方案。 两指南均赞同TIPS（颈静脉肝内门体分流术）为治疗顽固性腹水的有效措施,但发生肝性脑病的几率明显增加。 颈静脉肝内门体分流术（TIPS) TIPS最适用于需要极为频繁LVP或LVP无效的 患者(如腹水被分隔) 行TIPS的腹水患者如同时伴有肝性胸水,TIPS 可同时使其症状得到缓解 。 TIPS缓解腹水的过程很缓慢,大多数患者需要继 续使用利尿剂及限盐治疗 有严重肝衰竭 (血胆红素5mg/dl(85·5μmol/L), INR2或Child Pugh11分,反复出现2度及以上 肝性脑病或慢性肝性脑病),感染,进行性肾衰竭 或严重心肺疾病者不适宜行TIPS 肝硬化腹水患者药物使用禁忌 非甾体类抗炎药可进一步加重钠潴留、低钠血症以及肾功能衰竭。 对于可以减低动脉压或血流量的药物,如血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ拮抗剂、α1-肾上腺素能受体阻断剂, 有增加肾损害的风险。 氨基糖甙类抗生素可以增加发生肾衰竭的风险。 没有肾衰竭的腹水患者,目前尚无数据证实使用造影剂会增加发生肾损害的风险。对于有肾衰竭的患者亦尚无定论。但目前的观点仍然认为,腹水患者应当很慎重的使用造影剂应慎重,并采取一些保护肾脏的措施。 临床生化指标 1分 2分 3分 肝性脑病（级） 无 1－2 3－4 腹水 无 轻度 中、重度 总胆红素（umol/L） 34 34－51 51 白蛋白（g/L） 35 28-35 28 凝血酶原时间延长（秒） 4 4-6 6 分级： A级：5-6分 手术危险度小 B级：7-9分 手术危险度中度 C级：10分（包括10分）手术危险度较大 肝硬化腹水病人的治疗 腹水的形成机制 1 腹水的分期与分级 2 腹水的治疗 3 什么是肝硬化？ 由一种或多种原因引起肝脏损害 肝脏呈进行性、弥漫性、纤维性病变 肝细胞弥漫性变性坏死 继而出现纤维组织增生 肝细胞结节状再生 肝小叶结构 血液循环途径逐渐被改建 肝变形、变硬 肝硬化 腹水的形成机制 腹水为失代偿期肝硬化的常见的并发症。 正常人腹腔中有少量液体，大约50ml，当液体量大于200ml时称为腹水。 腹水出现前常腹胀，大量腹水使腹部膨隆、腹壁绷紧发亮，状如蛙腹、患者行走困难，有时膈显著抬高，出现端坐呼吸和脐疝。 肝功能不全和门静脉高压贯穿整个过程。 部分患者伴有胸水，多见于右侧，系腹水通过膈淋巴管或经瓣性开口进入胸腔所致。 发生机制 泛溢学说 经典学说 外周血管扩张学说 三种学说 由于有效血容量减少，肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固 酮产生过多，造成水钠潴留。 压力感受器兴奋，去甲肾上腺素增加，交感神经兴 奋，血管升压素增加，加重水钠潴留 腹水的形成 血容量减少 白蛋白合成减少 液体静水压增高 淋巴液 过多 由于门脉高压激活了血窦周围丰富的神 经纤维和压力感受器，增强肝肾神经反 射，钠潴留，全身血容量增加，液体由 内脏循环中漏出，形成腹水。 肝硬化患者存在严重的门静脉、血窦高压和高动力 状态。 表现为血压下降，高血容量，高心排出量和血管阻 力降低，外周血管扩张，小动静脉短路，引起血容 量和血管容量不平衡。 机体反射性地出现肾素-血管紧张素-醛固酮系统