第12章 外科感染 纫烬.pptVIP

外科感染;第四节 全身性外科感染;不同的致病因素从对机体的损害，直至器官功能障碍，均存在一条共同通道，即造成机体发生过度全身性炎症反应，如得不到有效控制，可因炎症介质过量释放而失控，引发级联或网络反应，导致全身性炎症反应综合征。;二、脓毒症(sepsis);菌血症：是少数致病菌侵入血循内，迅即被人体所清除，因致病菌在血中停留时间短暂，不引起或仅引起短暂而轻微的全身反应，临床不易觉察。 毒血症：是致病菌产生的大量毒素，或严重创伤、感染破坏的组织分解产物，进入血循引起的严重全身反应。 菌血症、毒血症、全身炎症反应综合征均不属于全身化脓性感染。 ;㈠ 病因;㈡ 临床表现 ;1、SIRS：具备下列两项或两项以上的体征：①T＞38℃或＜36℃；②P＞90次/分；③ R＞20次/ 分或PaCO2＜32mmHg ；④WBC＞12×109 / L或＜4×109 / L，或未成熟粒细胞＞10%。;2、脓血症：①寒战、高热(呈弛张热)；②可不断出现迁移性脓肿；③多呈亚急性或慢性经过，常有干瘦或营养不良性水肿。 3、毒血症：①高热前无寒战；②早期出现贫血、脉细速等中毒症状；③血培养阴性。;4、脓毒败血症 ⑴ G＋脓毒败血症：①一般无寒战，呈稽留热或弛张热型；②病人面红、四肢温暖，常有皮疹、腹泻、呕吐及肝、肾功能损害，甚至谵妄或昏迷；③好发转移性脓肿，易致心肌炎；④休克出现较晚；⑤WBC计数明显增高。 ;⑵ G－脓毒败血症：①突然寒战、呈间歇热型，严重者体温不升、反低于正常；②白细胞增加不明显甚或减少；③休克发生早，持续时间长，四肢厥冷；④多无转移性脓肿。 ;⑶ 真菌性脓毒败血症：①进展迅速，突然寒战、高热、神情淡漠、嗜睡；②血压下降较早，甚至休克；③少数病人发生消化道出血；④多数患者WBC高达25×109／L以上，周围血出现髓细胞类白血病样反应。 ;㈡ 诊断 ;㈢ 预防 ;㈣ 治疗 ;3、抗生素治疗 早期正确联用大剂量抗生素，不应等待细菌培养结果。然后再根据疗程、培养及药敏试验结果调整抗生素。若无培养及药敏试验条件，可先选用青、庆、氨苄、灭滴灵等。 ;4、支持疗法 卧床休息、给高营养易消化食物；纠正水、电解质失调和酸中毒；给能量合剂及Vit.C、B等；少量多次输鲜血，每2～3天输300ml；丙种球蛋白，每周1～2次，每次6ml；有低蛋白血症者，输血浆或白蛋白。 ;5、对症疗法 药物或物理降温；使用激素对减轻中毒症状有效，但需加大剂量抗生素。 6、炎性介质拮抗剂的应用 如肿瘤坏死因子、白介素-1的单克隆抗体等。 ;第五节 厌氧菌感染 ;㈠ 病因 ;㈡ 发病机理 ;㈢ 临床表现 ;3、临床期：为最典型的表现。 ⑴ 抽搐： ①顺序：最初为嚼肌→面部、颈项、背腹、四肢的肌肉→膈肌和肋间肌；②牙关紧闭、苦笑面容、颈项强直、角弓反张、 板状腹、上肢屈曲、下肢伸直；③呼吸困难(膈肌、肋间肌收缩)；④窒息(喉肌痉挛)；⑤抽搐特点是：遇刺激，哪怕是声、光、风等任何轻微的刺激， ;破伤风角弓反张;均可诱发强烈抽搐；发作频繁，持续时间长、间歇期短，示病情重。⑥少数局限型者，仅表现为局限性肌肉抽搐和痉挛。 ⑵ 其他：①神志一般清楚；②一般无高热，多在38℃左右；③大量出汗。 ;㈣ 并发症 ;㈤ 鉴别诊断 ;3、颞颌关节炎：①无外伤史；②关节部肿胀压痛；③无牙关紧闭、苦笑面容、全身抽搐。 4、癔病：①无外伤史；②发病多与情绪精神因素有关；③症状变化多端；④抽搐与声、光、风刺激无关；⑤无张口困难。 ;㈥ 预防 ;3、被动免疫 可注射破伤风抗毒血清(TAT)。适用于以前未注射过类毒素而有下列情况之一者：①污染明显的伤口；②小而深的刺伤；③严重开放性损伤；④未能及时清创或处理欠妥的伤口；⑤因某些陈旧性创伤而施行手术；⑥肛门直肠手术。 ;一般在伤后24h内，皮下或肌注TAT 1500IU(1ml)，血液中抗体即迅速上升，达到有效预防浓度，但仅维持5～7天，因破伤风有的潜伏期较长，对污染严重的伤口必要时可重复注射。注射前常规作过敏试验，一旦出现过敏，可用肾上腺素和激素解救，成人和小儿剂量相同。 ;㈦ 治疗 ;2、应用TAT：目的是中和游离毒素。第一天2～5万U iv，以后1～2万U／d im，共4～6天。 3、控制抽搐：①住单人暗室，避光、声刺激；②轻度，服安定5mg或10%水合氯醛10～15ml，每4～6h一次，或肌注鲁米那或安定，2～3次／d。③较重者，静脉用安定 ，3～4次／d或冬眠Ⅱ号滴注；④严重者，除冬眠Ⅱ号外，可用硫贲妥钠0.5 iv缓注。 ;4、保持呼吸道通畅：病情严重者，应早行气管切开，预防窒息，有利于分泌物排出。 5、抗生素的使用：大剂量青霉素对该菌有抑制、杀灭作用，320～640万U／d，必要时可加庆大霉素。 6、全身支持疗法：维持水、电解质平衡；