发热待查病例讨论-20131031.ppt

发热待查病例讨论 (fever of unknown origin ,FUO) 刘思源、江震 衡阳市中医医院肿瘤中心 病史介绍 一般情况 患者，男，66岁。退休工人。 主诉：反复发热半年余 现病史：患者半年前无明显诱因出现发热，为每天不定时发热，体温大多是38.5℃，最高达40.2℃，持续约3-4小时出汗后体温恢复正常，伴全身不适、下肢肌肉酸痛，曾到诊所给予抗菌消炎（具体用药不详）静点，用药四天未见疗效，又到县医院检查，血尿便常规未见明显异常，于是按“感冒”，给予头孢曲松、炎琥宁等静点，也无明显效果，遂转往南华大学附属第一医院诊治。 经检查，未能明确病因，治疗上用地塞米松能控制体温，每次上午静点后患者大汗淋漓，随之退热，症状缓解，但晚上又会出现发热。如此反复一周，自觉明显乏力，食欲减退。遂到中南大学附属湘雅医院诊治，经全面检查也未能明确病因。遂转往我院诊治，发病来睡眠欠佳，二便正常，体重明显减轻。无咽痛，无关节痛，无畏光流泪，无心慌胸闷，无关节畸形功能障碍。 入院症见：发热，恶寒，咳嗽，咯少量痰，稍有胸闷气促，精神差，乏力，纳差，寐欠安，大便难，小便可。 既往史：既往体健，无传染病史，无药物食物过敏史。 个人史：无冶游史，烟酒史30年，大约3天一包烟，少量饮酒。 入院体检 T：38.5℃、P：91次/分、R：22次/分、BP：125/75mmHg。 神清，精神萎靡，消瘦。 皮肤、巩膜无黄染；皮肤、结膜无瘀瘀点、瘀斑。 双侧颈部、锁骨上、腋下、滑车上淋巴结无肿大。 咽无充血，扁桃体不大，双肺呼吸音清，左下肺闻及少量湿啰音。 HR 91次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。 腹平，未及包块，无压痛，肝、脾肋下未及，移动性浊音（－）。 四肢关节无肿大及畸形，无压痛，生理反射存在，病理反射未引出，肌力肌张力正常，无颈强，克氏症、布氏症（-） 。 辅检结果 血常规：RBC：4.2X109/L、WBC：12.6X109/L ↑ 、N：88% ↑ ? L：52%、HB：135g/L、PLT：161X109/L、 尿常规：RBC(-)，WBC(-)，Pro(-) 血液生化：肝功：AST：55U/L、ALT 63U/L、 血沉 79MM/L ↑， CRP26.7ug/L 抗O（-）、 RF(-)，肥达氏（-），结核抗体（-） 抗核抗体(-) ，抗双链DNA抗体(-) ，ENA (-) EB抗体(-) 支原体衣原体抗体阴性 免疫组合；乙肝表抗阳性，余阴性 血培养(-) 血细菌培养3次：(-) 骨髓涂片：涂片检查未见明显异常。 胸片及肺部CT：左下肺少许斑片状影，未见占位性病变征象。 腹部B超示：肝脏、胰腺、双肾、后腹膜未见明显异常。 肿瘤标志物 CA125 45U/Ml 肿瘤标志物 CA153 35U/Ml CEA、AFP（-） 入院诊断 中医诊断：内伤发热 气阴两虚 西医诊断：发热待查 肺部感染可能性大 肺癌 长期发热的诊疗思路 长期发热的病因诊断 发热的定义 常见病因讨论 定义 发热待查的常见病因 感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因 ⒉感染性心内膜炎 造成诊断困难的原因有: (1)缺乏心脏杂音或新出现的杂音; (2) 除发热外其他临床表现很少; (3) 血培养阴性( 常因已用抗生素治疗或培养基选择错误或培养时间不够) 。 超声心动图可探测到赘生物的位置、大小、数量和形态, 有助于诊断。 感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因 ⒊真菌感染 在FUO 病因中所占比例不大, 但随着免疫抑制剂、化疗药物、激素的应用,真菌感染仍应警惕, 尤其是深部真菌感染, 早期表现不典型, 但病情进展快, 病死率高, 更应引起重视。 感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因 ⒋引起FUO 最常见的病毒是巨细胞病毒, 25%患者发热超过3 周。其次是EB 病毒。近几年来HIV 感染发病率明显升高。 ⒌其他：寄生虫感染,沙门菌病等 二、可致发热的血液病 1 、溶血性贫血 溶血性贫血可致低或中度发热,罕见高热。机制可能与红细胞破坏及引起溶血的原发病(如结缔组织疾患等) 有关。常见发热的溶血性贫血有血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒综合征、其它血管内溶血及自身免疫性溶血性贫血等。溶血性贫血引起的发热合并贫血及溶血表现,且随着溶血被控制体温渐恢复正常。疟疾引起的溶血性贫血可致高热(39 ℃以上) 、寒战、大汗等。 可致发热的血液病 2 　恶性组织细胞增生症(恶组) 　 该病多伴高热,可持续,可不规则。抗生素控制无效,部分病例对肾上腺皮质激素有反应。恶组致高热的机制不详。此类高热有恶组的表现,如肝脾淋巴结