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血脂异常防治指南 世界各国或不同的地区都有各自的血脂异常防治指南，美国胆固醇教育计划(NCEP)成人治疗组第三次报告指南(ATP III)于2001年正式发表。本文重点介绍ATP III。 一、治疗的首要目标 至今包括实验动物、实验室、流行病学调查和高胆固醇血症相关基因等方面的研究均支持低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）升高是冠心病的主要原因。尤其是近年发表的临床试验结果也一致表明，降低LDL-C能明显减少冠心病的危险性。所以，在ATP III中，明确指出降脂治疗的首要目标是降低LDL-C水平。 （一）冠心病危险性分析 １． 血脂水平分类20岁以上的成年人，每５年均应进行一次空腹脂蛋白谱包括总胆固醇（TC）、LDL-C、高密度脂蛋白(HDL)-C和甘油三酯(TG)测定。有关TC、LDL-C和HDL-C分类见表１。表１. LDL、TC和HDL-C分类 此主题相关图片如下： ? 表2 影响降低LDL-C目标值的主要危险因素＊ 吸烟高血压（BP140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗）低HDL-C(40mg/dL)#早发冠心病家族史（在男性一级亲属中55岁发生冠心病；女性一级亲属中65岁发生冠心病）年龄（男性45岁；女性55岁） ＊ 糖尿病已视为冠心病等危症#HDl-C60mg/dL可作为冠心病的负性危险因素，如果存在，应将危险因素中减去１项危险因素。 吸烟高血压（BP140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗）低HDL-C(40mg/dL)#早发冠心病家族史（在男性一级亲属中55岁发生冠心病；女性一级亲属中65岁发生冠心病）年龄（男性45岁；女性55岁） ＊ 糖尿病已视为冠心病等危症#HDl-C60mg/dL可作为冠心病的负性危险因素，如果存在，应将危险因素中减去１项危险因素。 2．明确有无冠心病的主要危险因素 虽然明确将降低LDL-C作为降脂治疗的首要目标，但在决定将LDL-C降至何种程度时，需要考虑患者是否同时合并存其他冠心病的主要危险因素（即除LDL-C以外的危险因素，见表２）。分析这些冠心病的主要危险因素将有助判断患冠心病的危险程度，由此而决定降低LDL-C的目标值（表３）。表３ 降低LDL-C程度分３类 此主题相关图片如下： 3．明确提出冠心病等危症（CHD risk equivalents） 在ATP III中，除再次明确规定将冠心病患者的血浆LDL-C控制在2.6mmol/L外，还提出应将具有冠心病等危症个体的血浆LDL-C也应降至2.6mmol/L。有三种情况属冠心病等危症：（１）有其他临床表现的动脉粥样硬化: 这包括周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病等。（２）糖尿病。（３）存在多项危险因素且预计10年冠心病危险性＞20%。将糖尿病作为冠心病等危症是因为：（１）在10年内发生新冠脉事件的危险性高；（２）常与多项危险因素相伴随；（３）这类病人发生心肌梗死后近期和远期的死亡率非常高。所以，对于这类病人需要更积极地降脂治疗。 （二）降LDL-C治疗 1．一级预防从大众的角度出发，一级预防措施中的重点是放在改善生活方式。下列３点尤为重要：（１）减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量；（２）增加体力活动；（３）控制体重。一级预防的目的是减少长期（＞10年）和短期（10年）的冠心病危险性。降低LDL-C的目标值是依个体冠心病的危险性而定，危险性愈高，LDL-C降低的目标值则愈低。生活方式改善虽然是一级预防的基础，但对于某些高危者因其LDL-C浓度高或因存在多项危险因素，需要考虑进行药物降脂治疗。近期的临床试验显示，降LDL-C药物能减少短期的主要冠脉事件和冠心病死亡。2．二级预防对于有冠心病或冠心病等危症者应将LDL-C降至2.6mmol/L。许多以临床表现和冠脉造影为终点的临床试验结果都支持该目标值。对于因急性冠脉综合征或需进行冠脉介入治疗而入院的患者，应在入院时或24小时内测定血脂。并以该测定值指导是否开始药物降脂治疗。治疗12周后需要根据血脂情况调整药物降脂治疗方案。3．降LDL-C治疗起始值和达标值依据冠心病危险性高低而决定应用药物或采用治疗性生活方式改变（therapeutic lifestyle changes, TLC）降LDL-C的起始值和达标值（表4）。 表4. TLC和药物降LDL-C(mg/dL)起始值和达标值 此主题相关图片如下： 表5 影响脂蛋白代谢的药物 此主题相关图片如下：5．急性冠脉综合征时的降脂治疗 因急性冠脉综合征或行冠脉介入手术收住院治疗的患者，应在住院后立即或２４小时内进行血脂测定，并以此作为治疗的参考值。只要患者的LDL-C130mg／dL，住院期间就应给予降脂药物，若LDL-C为100-129mg/dL，是否进行药物降